Η αμφικοιλιακή βηματοδότηση ή θεραπεία καρδιακού επανασυγχρονισμού ή στα αγγλικά Cardiac Resynchronization Therapy (CRT), είναι μία αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία στην αντιμετώπιση ειδικών κατηγοριών ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια.
Εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο πάσχουν από συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Είναι μία κατάσταση κατά την οποία ο καρδιακός μυς είναι αδύναμος και γι’ αυτό η καρδιά δυσκολεύεται να ανταποκριθεί στο έργο της. Το κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας ( Τι είναι;) είναι χαμηλό, δηλαδή < 35-40%. Η αδυναμία της καρδιάς να ανταποκριθεί στη λειτουργία της, οδηγεί σε οίδημα κάτω άκρων, δυσκολία στην αναπνοή και μειωμένη αντοχή στην, έστω και μικρού βαθμού, άσκηση.
Καρδιακός δυσυγχρονισμός
Ένα από τα προβλήματα που οδηγούν σε αυτή τη μειωμένη καρδιακή απόδοση στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι ο καρδιακός δυσυγχρονισμός. Αυτό σημαίνει ότι, εκτός από την αδυναμία του καρδιακού μυός, η σειρά με την οποία ενεργοποιούνται (συστέλλονται) τα διάφορα τμήματα της καρδιάς δεν έχει τον ακριβή σε συγχρονισμό που υπάρχει στη φυσιολογική καρδιά και εξασφαλίζει μια απρόσκοπτη λειτουργία. Η αδυναμία συγχρονισμού μπορεί να βρίσκεται μεταξύ κόλπων και κοιλιών (κολποκοιλιακος δυσυγχρονισμός(, μεταξύ δεξιάς και αριστερής κοιλίας (δια-κοιλιακός δυσυγχρονισμός) ή μέσα στην ίδια την αριστερή κοιλία (ενδο-κοιλιακός δυσυγχρονισμός). Στον τελευταίο τύπο του καρδιακού δυσυχρονισμού, τον ενδο-κοιλιακό δυσυγχρονισμό, κάποια τμήματα της αριστερής κοιλίας που βρίσκονται πιο κοντά στο ερεθισματαγωγό σύστημα (το σύστημα των «καλωδίων» που μεταφέρει το ηλεκτρικό ερέθισμα για να γίνει η συστολή), όπως το μεσοκοιλιακό διάφραγμα, συστέλλονται πιο πρώιμα απ’ ότι πιο απομακρυσμένα τμήματα, όπως το πλάγιο τοίχωμα. Αυτή η διαφορά, έστω και αν μετριέται σε λίγα μόλις χιλιοστά του δευτερολέπτου (40-80 mseconds), είναι πραγματικά τόσο καθοριστική για να δυσχεράνει σε σημαντικό βαθμό την καρδιακή απόδοση. Τον ενδο-κοιλιακό δυσυγχρονισμό μπορούμε να τον δούμε και να τον μετρήσουμε στο υπερηχογράφημα καρδιάς, όμως την πιο αλάνθαστη ένδειξη μας την παρέχει ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα στο οποίο φαίνεται το μπλοκ του αριστερού σκέλους (LBBB), ο αποκλεισμός, δηλαδή, του «καλωδίου» που δίνει το ερέθισμα στην αριστερή κοιλία.
Θεραπεία καρδιακού δυσυγχρονισμού / Αμφικοιλιακή βηματοδοτηση
Με την αμφικοιλιακή βηματοδότηση προσπαθούμε να αποκαταστήσουμε τον χαμένο συγχρονισμό της καρδιάς, στοχεύοντας στη διόρθωση και των τριών τύπων καρδιακού δυσυγχρονισμού, που αναφέραμε παραπάνω. Στα συστήματα καρδιακού επανασυγχρονισμού εκτός από τα δύο ηλεκτρόδια στο δεξιό κόλπο και στη δεξιά κοιλία, που μπαίνουν και σε έναν απλό βηματοδότη ή απινιδωτή, εμφυτεύεται και ένα τρίτο ηλεκτρόδιο (ηλεκτρόδιο αριστερής κοιλίας) που εισάγεται μέσω του φλεβικού συστήματος του στεφανιαίου κόλπου για να βηματοδοτεί την εξωτερική πλευρά της αριστερής κοιλίας. Όταν το ηλεκτρόδιο της δεξιάς και της αριστερής κοιλίας δίνουν ταυτόχρονα το ηλεκτρικό ερέθισμα (αμφικοιλιακή βηματοδότηση) διορθώνεται ο συγχρονισμός που αφορά τις κοιλιές της καρδιάς (δια-κοιλιακός και ενδο-κοιλιακός). Επίσης, όταν μέσω του συστήματος συγχρονίζεται η συστολή των κόλπων με αυτή των κοιλιών επιτυγχάνεται και ο κολποκοιλιακός συγχρονισμός. Με αυτό τον τρόπο, με τα αμφικοιλιακά συστήματα διορθώνεται μία εκ των σοβαρών αιτιών της καρδιακής ανεπάρκειας και έτσι αυξάνεται η καρδιακή απόδοση και βελτιώνονται τα συμπτώματα του ασθενούς. Αμφικοιλιακά συστήματα μπορεί να έχουμε χρησιμοποιώντας μόνο βηματοδότη (αμφικοιλιακός βηματοδότης) ή συνδυάζοντας και απινιδωτή (αμφικοιλιακός απινιδωτής). Στη δεύτερη περίπτωση, εκτός από τις ευεργετικές επιδράσεις του καλύτερου συγχρονισμού, έχουμε και τη δυνατότητα άμεσης παρέμβασης και θεραπείας, εάν συμβεί κάποιο επικίνδυνο επεισόδιο αρρυθμίας (βλ. απινιδωτές). Από πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχει αποδειχτεί πως στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια που εμφυτεύονται αμφικοιλιακά συστήματα βελτιώνεται σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης.
Διαδικασία επέμβασης
Η επέμβαση γίνεται περίπου με τον ίδιο περίπου τρόπο που εμφυτεύεται ένας απλός βηματοδότης. Συνήθως, χρησιμοποιείται η αριστερή πλευρά και με τοπική αναισθησία γίνεται μία τομή πέντε εκατοστών κάτω από την κλείδα. Διαμέσου της υποκλειδίου ή της κεφαλικής φλέβας, εισάγονται τα 3 ηλεκτρόδια και τοποθετούνται στις θέσεις τους στο εσωτερικό της καρδιάς και καθηλώνονται με ράμματα στον υποκείμενο μυ. Κατόπιν, συνδέεται με αυτά η συσκευή, η οποία τοποθετείται κάτω από το υποδόριο στην ειδικά διανοιγόμενη θήκη. Τέλος, συρράπτεται η τομή και ο ασθενής επιστρέφει στον θάλαμο (δεν απαιτείται εισαγωγή στην εντατική). Η κινητοποίηση γίνεται την ίδια ή την επόμενη μέρα και συνήθως απαιτείται μία μόνο διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Τις πρώτες ημέρες πιθανόν να υπάρχει ήπιος πόνος στην περιοχή, που όμως αντιμετωπίζεται με κοινά παυσίπονα.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές στην εμφύτευση ενός αμφικοιλιακού συστήματος (βηματοδότη ή απινιδωτή) είναι εν πολλοίς οι ίδιες με αυτές της εμφύτευσης βηματοδότη (βλ. βηματοδότες, απινιδωτές).
Καταστάσεις που μπορούν να συμβούν ειδικότερα στα αμφικοιλιακά συστήματα είναι:
- Η μετακίνηση ηλεκτροδίου, συνήθως του ηλεκτροδίου της αριστεράς κοιλίας (συμβαίνει σε λιγότερο από 3% σε έμπειρα κέντρα), που μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια του συγχρονισμού της καρδιάς και επιδείνωση του ασθενούς με επανεμφάνιση συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας.
- Ο ερεθισμός του αριστερού φρενικού νεύρου (το νεύρο που νευρώνει το αριστερό ημιδιάφραγμα) που προκαλεί απότομη και ακούσια σύσπαση του διαφράγματος σε κάθε καρδιακό παλμό. Αυτό γίνεται λόγω της στενής γειτνίασης του αριστερού φρενικού νεύρου με το ηλεκτρόδιο της αριστερής κοιλίας (βλέπε Εικόνα). Η περίπτωση αυτή σχεδόν πάντα μπορεί να ρυθμιστεί με εξωτερικό προγραμματισμό της συσκευής, κατά τέτοιο τρόπο, ώστε να μην ερεθίζεται το φρενικό νεύρο αλλά παράλληλα να συνεχίζει η λειτουργία του ηλεκτροδίου της αριστερής κοιλίας.
Παρακολούθηση ασθενών με αμφικοιλιακά συστήματα
Τα αμφικοιλιακά συστήματα, όπως και όλοι οι βηματοδότες ή απινιδωτές, παρακολουθούνται εξωτερικά μέσω ειδικών φορητών υπολογιστών, των προγραμματιστών, που διατίθενται στα νοσοκομεία που διενεργούν τέτοιες επεμβάσεις. Κάθε κατασκευαστικός οίκος βηματοδοτών – απινιδωτών έχει και το δικό του προγραμματιστή. Με τον προγραμματιστή μπορούμε να ελέγχουμε τη λειτουργία του αμφικοιλιακού συστήματος, καθώς επίσης να δίνουμε εντολές και να κάνουμε τις ρυθμίσεις που χρειάζονται. Ο πρώτος έλεγχος συνήθως γίνεται ένα μήνα μετά την εμφύτευση και εν συνεχεία οι ασθενείς παρακολουθούνται ανά εξάμηνο.
Μερικές φορές, ειδικά όταν δεν έχουμε την ανταπόκριση που θα θέλαμε, μετά την επέμβαση, μπορούμε να κάνουμε, όπως λέμε, βελτιστοποίηση της λειτουργίας του συστήματος (CRT optimization). Η διαδικασία αυτή γίνεται με χρήση υπερήχων καρδιάς και ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Κατ’ αυτήν, αλλάζοντας, μέσω του προγραμματιστή, τις παραμέτρους του συστήματος, βλέπουμε ποια ρύθμιση μας εξασφαλίζει την καλύτερη καρδιακή λειτουργία.
