Κολπική ταχυκαρδία με μηχανισμό επανεισόδου διπλού βρόγχου (double loop reentry) γύρω από χειρουργική ουλή στον δεξιό κόλπο
Ιστορικό: Άνδρας 59 ετών με ιστορικό προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας προ 7ετίας, ο οποίος παρουσιάζει συμπωματική εμμένουσα κολπική ταχυκαρδία. Λαμβάνει αντιπηκτική αγωγή με ασενοκουμαρόλη, η οποία δεν διεκόπη προεπεμβατικά και εισάγεται για επεμβατική αντιμετώπιση με κατάλυση.
ΗΚΓ (εισαγωγής): Ρυθμική κολπική ταχυκαρδία με κολπική συχνότητα 200/λ και μορφολογικά στοιχεία τυπικού κολπικού πτεριγισμού, δηλαδή αρνητικά κύματα Ρ στις κατώτερες απαγωγές.
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:
Καθετήρες:
- τετραπολικός καθετήρας στο His και τη δεξιά κοιλία
- 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο.
- 20πολικός καθετήρας χαρτογράφησης τριγλωχινικού δακτυλίου (Duodecapolar, St Jude Medical)
- τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης άκρου 8mm,
Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του δεξιού κόλπου και το EP Workmate Recording System (St. Jude Medical) για τη συμβατική χαρτογράφηση.
Ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο εργαστήριο παρουσίαζε την κλινική ταχυκαρδία. Το μήκος κύκλου ήταν 300ms, αλληλουχία Proximal to distal στον CS, ενώ στο καθετήρα Duodecapolar υπήρχε ωρολογιακή φορά του ερεθίσματος με αποκλεισμό αγωγής περί το μέσο του πλαγίου τοιχώματος του δεξιού κόλπου, πιθανόν οφειλόμενο σε προηγούμενη χειρουργική ουλή (Καταγραφές 1-2). Έγινε χαρτογράφηση παράσυρσης από 3 σημεία του δεξιού ισθμού (πλάγιο, μεσο και διαφραγματικό τμήμα) που ήταν θετική με μεταβηματοδοτικό διάστημα ίσο με το μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας (Καταγραφές 3-5). Επιχειρήθηκε γραμμή στον δεξιό ισθμό η οποία με την ολοκλήρωσή της, που έγινε αντιληπτή από την καταγραφή στο σημείο του αποκλεισμού διπλών δυναμικών με μεγάλη ενδιάμεση απόσταση (150ms), μετέτρεψε την αρρυθμία σε βραδύτερη κολπική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 373ms (Καταγραφή 7). Ακολούθως με την χρήση του συστήματος NavX έγινε χαρτογράφηση διέγερσης με κατασκευή χάρτη χρονισμού της τοπικής εκπόλωσης. Η δοκιμασία παράσυρσης ήταν αρνητική από το διαφραγματικό τμήμα του δεξιού ισθμού (Καταγραφή 8) και θετική από το πλάγιο τοίχωμα (Καταγραφές 9,10), ενώ η αλληλουχία στον Duodecapolar παρέμενε ως επί της πρώτης ταχυκαρδίας. Η χαρτογράφηση έδειξε ουλή στο πλάγιο τοίχωμα και ωρολογιακό κύκλωμα περί της ουλής, που πιθανόν συνυπήρχε με το ισθμοεξατώμενο κύκλωμα ως double loop re-entry με βραδύτερη ταχύτητα αγωγής (σχήμα 1, Video ). Στην κατάλυση επιχειρήθηκε γραμμή που ένωσε την ουλή με την άνω κοίλη φλέβα και αποκατέστησε τον φλεβοκομβικό ρυθμό (Καταγραφή 11). Επί φλεβοκομβικού ρυθμού η γραμμή αυτή ελέγχθηκε με βηματοδοτικούς χειρισμούς, όπως επίσης με βηματοδοτικούς χειρισμούς ελέγχθηκε και η γραμμή στον δεξιό ισθμό. (Καταγραφή 12).
ΣΧΟΛΙΟ
Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις στη μιτροειδή βαλβίδα οι τομές που γίνονται στο κολπικό μυοκάρδιο, στη συγκεκριμένη περίπτωση στον δεξιό κόλπο, μπορούν να δημιουργήσουν συνθήκες για κυκλώματα επανεισόδου. Η εμφάνιση κολπικών ταχυκαρδία σε τέτοιους ασθενείς θα πρέπει πάντα να θέτει στη διαφορική διάγνωση τις κολπικές ταχυκαρδίες που οφείλονται σε ουλή του τοιχώματος του κολπικού μυοκαρδίου. Πολλαπλά κυκλώματα επανεισόδου μπορεί να συνυπάρχουν ταυτόχρονα και αν συμβαίνει αυτό, συνήθως επικρατεί το κύκλωμα με το χρονικά μικρότερο μήκος κύκλου.
