(για περισσότερες πληροφορίες, βλ. Αρρυθμίες → κοιλιακή ταχυκαρδία)
Όπως αναφέραμε και στο σχετικό κεφάλαιο, οι κοιλιακές ταχυκαρδίες ανάλογα με την υποκείμενη αιτία τους διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:
- Κοιλιακές ταχυκαρδίες σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο
- Κοιλιακές ταχυκαρδίες σε ασθενείς χωρίς εμφανή συνυπάρχουσα παθολογική κατάσταση ή ιδιοπαθείς κοιλιακές ταχυκαρδίες
- Κοιλιακές ταχυκαρδίες σε ασθενείς με κληρονομούμενα αρρυθμικά σύνδρομα
Κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδιών σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο
Όπως είπαμε, η ίνωση του μυοκαρδίου που υπάρχει σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο είναι υπεύθυνη για την δημιουργία κυκλωμάτων επανεισόδου που παράγουν τις κοιλιακές ταχυκαρδίες. Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες σε αυτή την κατηγορία των ασθενών είναι ένα επικίνδυνο γεγονός, που μπορεί να οδηγήσει ακόμα και στο θάνατο. Κατά συνέπεια το πρώτο θεραπευτικό μέτρο που πρέπει να λαμβάνεται είναι η εμφύτευση απινιδωτή που θα αποτρέπει ένα τέτοιο ενδεχόμενο. Από την άλλη μεριά, ο απινιδωτής μπορεί μεν να σταματάει επιτυχώς τα επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, όμως δεν έχει καμία επίδραση στην πρόληψη αυτών των επεισοδίων. Αυτό πετυχαίνεται με τη φαρμακευτική αγωγή και με την κατάλυση (ablation).
Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;
Η κατάλυση κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι μία αποτελεσματική τεχνική, όμως τα ποσοστά επιτυχίας είναι μικρότερα από αυτά τον υπε κοιλιακών ταχυκαρδιών που αγγίζουν το 100%. Επομένως, δεδομένης της σοβαρότητας των επεισοδίων και του ενδεχομένου της υποτροπής, η κατάλυση δεν μπορεί, στην συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, να αποτελεί την μοναδική θεραπεία. Συνήθως, ο ασθενής εξασφαλίζεται από τον κίνδυνο του αρρυθμικού θανάτου βάζοντας απινιδωτή, ενώ παράλληλα για την πρόληψη των επεισοδίων μπορεί να λαμβάνει και φαρμακευτική αγωγή.
Γενικώς, ένδειξη για να υποβληθούν σε κατάλυση έχουν οι παρακάτω κατηγορίες ασθενών:
- Ασθενείς με πολλά επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, που προκαλούν συμπτώματα, παρά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής
Στους ασθενείς που έχουν εμφυτευμένο απινιδωτή, τα επεισόδια της κοιλιακής ταχυκαρδίας μπορεί να γίνουν αισθητά εάν δοθεί ηλεκτρικό σοκ από τη συσκευή ή με τον συνήθη έλεγχο της συσκευής. Συνήθως, οι ασθενείς οι οποίοι κάνουν περισσότερο από 3-4 επεισόδια στα εξάμηνα μεσοδιαστήματα της παρακολούθησής τους, παρά τη χορηγούμενη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, έχουν ένδειξη να υποβληθούν σε κατάλυση. Ωστόσο, αυτό εξατομικεύεται και εξαρτάται το προφίλ του ασθενούς, από τη βαρύτητα των συμπτωμάτων και τις δυνατότητες άλλων θεραπευτικών χειρισμών (πχ. ενίσχυση της φαρμακευτικής αγωγής, ρύθμιση του απινιδωτή για απόδοση θεραπείας με αποφυγή των σοκ) - Ασθενείς με ηλεκτρική θύελλα
Η ηλεκτρική θύελλα είναι μία κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής παρουσιάζει περισσότερα από 3 επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας την ημέρα, με αντίστοιχη απόδοση θεραπειών από τον απινιδωτή. Πρόκειται για μία επείγουσα κατάσταση που απαιτεί νοσηλεία σε νοσοκομείο και ειδική θεραπεία, στην οποία μεταξύ άλλων μπορεί να περιλαμβάνεται και η κατάλυση. - Ασθενείς με επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, που προκαλούν συμτώματα και δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή
- Ασθενείς στους οποίους η προηγούμενα αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή έχει προκαλέσει κάποια σοβαρή παρενέργεια.
Η αμιωδαρόνη που είναι το πιο δραστικό φάρμακο για την πρόληψη επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας, είναι ταυτόχρονα και ένα φάρμακο που προκαλεί αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες (θυρεοειδοπάθεια, πνευμονοπάθεια, ηπατική δυσλειτουργία, οφθαλμικές διαταραχές κα.) - Ασθενείς με πολύ συχνά επεισόδια ή ακατάπαυστη κοιλιακή ταχυκαρδία πριν από την εμφύτευση απινιδωτή
Στην περίπτωση αυτή πρέπει να διενεργηθεί πρώτα η κατάλυση ώστε να σταματήσει η ταχυκαρδία και τα επεισόδια, γιατί σε διαφορετική περίπτωση, αν δηλαδή εμφυετυθεί πρώτα ο απινιδωτής, θα αποδίδονται συνεχείς θεραπείες. - Ασθενείς οι οποίοι δεν επιθυμούν την εμφύτευση απινιδωτή
Η περίπτωση αυτή είναι εκτός των συνιστώμενων ενδείξεων, καθώς η κατάλυση από μόνη της δεν παρέχει απόλυτη εξασφάλιση.
Ποιος είναι ο επεμβατικός στόχος;
Ο στόχος της επέμβασης είναι η μείωση των επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας, η μείωση, όπως λέμε, του αρρυθμικού φορτίου. Κατά την επέμβαση κάνουμε λεπτομερή χαρτογράφηση τον κοιλιών της καρδιάς, με σκοπό να βρούμε και να επισημάνουμε στα τρισδιάστατα συστήματα χαρτογράφησης, τις περιοχές αυτές που είναι υπεύθυνες για τη συντήρηση κυκλωμάτων που δημιουργούν κοιλιακές ταχυκαρδίες. Σε αυτές ακριβώς τις περιοχές εφαρμόζουμε τη θεραπεία κατάλυσης. Ο στόχος είναι η εξάλειψη κάποιων παθολογικών δυναμικών και η απόδοση θεραπείας σε όλες τις υπεύθυνες περιοχές. Μόλις ολοκληρωθεί η θεραπεία, κάνουμε προσπάθεια, χορηγώντας ερεθίσματα, να ξαναπροκαλέσουμε κοιλιακή ταχυκαρδία. Εάν παρόλα αυτά δεν προκαλείται πια κανενός είδους κοιλιακή ταχυκαρδία, το αποτέλεσμα της επέμβασης κρίνεται απόλυτα επιτυχημένο. Ένα πολύ καλό αποτέλεσμα στην κατάλυση είναι να πάψει να προκαλείται η συνηθισμένη ταχυκαρδία που εκδηλώνονταν και πριν την επέμβαση, αλλά να εξακολουθούν να προκαλούνται άλλες μορφές κοιλιακής ταχυκαρδίας που δεν είχαν εκδηλωθεί ποτέ από μόνες τους. Αυτό σημαίνει, ότι ενώ εξουδετερώθηκε το παθολογικό υπόστρωμα που παρήγαγε τις συνήθεις ταχυκαρδίες, διατηρείται ακόμα κάποιο παθολογικό υπόστρωμα για την παραγωγή κοιλιακών ταχυκαρδιών διαφορετικής μορφολογίας. Οι τελευταίες συνήθως δεν εκδηλώνονται από μόνες τους στην πράξη, όμως πάντα υπάρχει πιθανότητα, αφού η νόσος παραμένει και το παθολογικό υπόστρωμα που δημιουργεί τις αρρυθμίες δεν μπορεί να εξαλειφθεί εντελώς, να συμβούν στο μέλλον επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας.
Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Η προετοιμασία για την επέμβαση συνοψίζεται στα παρακάτω:
- Εάν ο ασθενής λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα, θα πρέπει να γίνεται συνεννόηση με τον γιατρό για τον περιεπεμβατικό τρόπο χορήγησης των φαρμάκων αυτών.
- Δεν χρειάζεται να διακοπούν αντιαρρυθμικά φάρμακα, ενώ η συνήθης φαρμακευτική αγωγή διατηρείται.
- Ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε μία σχετική ισορροπία σε ότι αφορά την καρδιολογική του νόσο (πχ. καρδιακή ανεπάρκεια)
- Ένα προεπεμβατικό υπερηχογράφημα καρδιάς θα μας δώσει μία σαφή εικόνα των δομικών διαταραχών και της καρδιακής λειτουργίας, θα μας δείξει τη μορφολογία και την βατότητα της αορτικής βαλβίδας, την πιθανή ύπαρξη θρόμβου εντός της αριστερής κοιλίας
Η παρουσία στένωσης και βαριάς ασβέστωσης της αορτικής βαλβίδας καθώς και η παρουσία θρόμβου εντός της αριστερής κοιλίας είναι αποτρεπτικές για την διενέργεια της επέμβασης. - Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί, ενώ μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό.
- Κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο θα πρέπει να έχει προηγούμενες εξετάσεις, και στοιχεία εκ του ιατρικού του ιστορικού
Η διαδικασία της επέμβασης
Συνηθέστερα, η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων. Ωστόσο, εάν η επέμβαση δεν μπορεί να γίνει ανεκτή χρησιμοποιείται πιο βαθιά καταστολή.
Στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, ο ασθενής θα συνδεθεί με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Θα γίνουν, με τοπική αναισθησία, οι παρακεντήσεις στην άνω περιοχή των μηρών για να τοποθετηθούν στις μηριαίες φλέβες ειδικά θηκάρια (σωληνάκια) μέσα από τα οποία εισέρχονται οι ηλεκτροφυσιολογικοί καθετήρες (μικρά ηλεκτρόδια) που τοποθετούνται σε ειδικές θέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς. Παραλλήλως, εισάγετε και ένας πηδαλιουχούμενος καθετήρας, ο καθετήρας κατάλυσης, που μπορεί να κάνει χαρτογράφηση αλλά και κατάλυση. Ο καθετήρας κατάλυσης, εάν η ταχυκαρδία εδράζεται στην αριστερή κοιλία (κάτι που συμβαίνει στην πλειονότητα των περιπτώσεων), θα εισαχθεί από την μηριαία αρτηρία και θα οδηγηθεί διαμέσου της αορτής στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και δεύτερη οδός προσέγγισης της αριστερής κοιλίας, διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος (το διάφραγμα που χωρίζει τον δεξιό και τον αριστερό κόλπο), αφού γίνει διαφραγματική παρακέντηση (η αγγειακή πρόσβαση γίνεται από τη μηριαία φλέβα).
Μερικές φορές, ιδίως σε περιπτώσεις διατατικής μυοκαρδιοπάθειας, χρειάζεται χαρτογράφηση και πιθανόν κατάληξη της εξωτερικής πλευράς της καρδιάς, του επικαρδίου. Η επικαρδιακή προσέγγιση, όπως λέγεται, γίνεται με μια παρακέντηση κάτω από το στέρνο, για να εισαχθεί ο καθετήρας κατάλυσης στον περικαρδιακό χώρο.
Με τους καθετήρες λαμβάνουμε την καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από τις καρδιακές κοιλότητες. Τα σήματα αυτά προβάλλονται στα συστήματα χαρτογράφησης του εργαστηρίου. Στις επεμβάσεις κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας χρησιμοποιείται σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης που μας επιτρέπει την «real time» εμφάνιση των καθετήρων και την πλοήγησή τους, χωρίς την χρήση ακτινοσκόπησης. Το τρισδιάστατο σύστημα μας βοηθά ακόμα στη δημιουργία ενός λεπτομερούς τρισδιάστατου χάρτη της καρδιάς, που μας δείχνει τις περιοχές ίνωσης οι οποίες έχουν χαμηλό ηλεκτρικό δυναμικό. Ακόμα μπορεί να καταγραφεί η πορεία του ηλεκτρικού ερεθίσματος επί κοιλιακής ταχυκαρδίας. Κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη θα προκαλέσουμε με ερεθίσματα την κοιλιακή ταχυκαρδία και εάν ο ασθενής την ανέχεται, θα προσπαθήσουμε να την χαρτογραφήσουμε. Αν η ταχυκαρδία δεν είναι ανεκτή και προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια στον ασθενή, θα γίνει χαρτογράφηση των παθολογικών περιοχών κατά την διάρκεια του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού.
Ακολούθως, επιχειρείται η θεραπεία κατάλυσης στις υπεύθυνες περιοχές.
Μόλις ολοκληρωθεί η θεραπεία κατάλυσης, θα γίνει επανέλεγχος με προσπάθεια να ξαναπροκληθεί η αρχική ή άλλου είδους κοιλιακή ταχυκαρδία. Αν δεν προκαλείται ταχυκαρδία, η επέμβαση ολοκληρώνεται και θεωρείται άκρως επιτυχημένη.
Εάν ξαναπροκαλείται ταχυκαρδία, μπορεί να αποδίδεται συμπληρωματική θεραπεία μέχρι ιδανικά να φτάσουμε στον τελικό στόχο να μην προκαλείται πλέον κανενός είδους ταχυκαρδία ή τουλάχιστον να μην προκαλείται η συνήθης μορφή, που έχει προκαλέσει τα πολλαπλά κλινικά επεισόδια. Κατόπιν αυτών, η επέμβαση ολοκληρώνεται. Γίνεται αιμόσταση στα σημεία των παρακεντήσεων και ο ασθενής, αφού πιθανόν μείνει για λίγη ώρα στην ανάνηψη, επιστρέφει στο θάλαμο.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Η κινητοποίηση μπορεί να γίνει την ίδια ημέρα ή το επόμενο πρωί. Την επόμενη μέρα το πρωί γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στις φυσικές του δραστηριότητες. Εάν ο ασθενής φέρει απινιδωτή, χρειάζεται τακτικός έλεγχος της συσκευής, κατόπιν των οδηγιών του γιατρού, για να διαπιστωθούν πιθανά επεισόδια υποτροπής της κοιλιακής ταχυκαρδίας.
Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης, κάτι που επιτυγχάνεται σε περισσότερο από 80% των περιπτώσεων, είναι η μείωση των επεισοδίων της κοιλιακής ταχυκαρδίας και των αντιστοίχων θεραπειών (κυρίως ηλεκτρικά σοκ) που αποδίδονται από τον απινιδωτή. Τα πολλαπλά ηλεκτρικά σοκ του απινιδωτή για κοιλιακές ταχυκαρδίες, εκτός του ότι αποτελούν οδυνηρή εμπειρία για τον ασθενή, έχουν και δυσμενή προγνωστικό χαρακτήρα. Υπάρχει πιθανότητα τα ίδια τα ηλεκτρικά σοκ να επιβαρύνουν ακόμα περισσότερο την ήδη ευάλωτη καρδιά. Επομένως, η προσπάθεια μείωσης των επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας με κατάλυση έχει ευεργετικές επιδράσεις.
Μετά την κατάλυση, μπορεί να χορηγηθεί φαρμακευτική αγωγή με σκοπό να ενισχυθεί ακόμα περισσότερο η πρόληψη των επεισοδίων.
Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Η επέμβαση της κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας είναι μία συμπλοκή και απαιτητική επέμβαση που θα πρέπει να γίνεται μόνο σε εργαστήρια που διαθέτουν ανάλογη εμπειρία. Το ποσοστό των επιπλοκών είναι 5-8%. Οι κυριότερες εξ αυτών είναι οι κάτωθι:
- Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων (3-5%)
Στις περισσότερες των περιπτώσεων τα αιματώματα απορροφώνται μετά από λίγες ημέρες. Πολύ σπανιότερα έχουν αναφερθεί σοβαρές περιπτώσεις όπως οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα. - Βλάβη του ερεθισματαγωγού συστήματος (~1%)
Μπορεί να περιλαμβάνει αποκλεισμό (μπλοκ) του αριστερού σκέλους (LBBB) ή κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Συνήθως, οι ασθενείς έχουν στηρίξη από βηματοδότη-απινιδωτή και γι’ αυτό δεν δημηουργείται ιδιέτερο πρόβλημα. Αν αυτή η βλάβη, τους επιφέρει καρδιακό δυσυγχρονισμό, πιθανόν είναι επιβεβλημένη, αργότερα, η αναβάθμιση σε αμφικοιλιακό σύστημα. - Επιπωματισμός καρδιάς (περίπου 0,5-1%)
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευσή της ανάμεσα στην εξωτερική πλευρά της καρδιάς και στο περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά). Είναι κατάσταση επείγουσα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος που έχει συσσωρευτεί εκεί. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες. - Θρομβοεμβολικά επεισόδια (<1%)
- Βλάβη αορτικής βαλβίδας ή στεφανιαίου αγγείου από τους χειρισμούς του καθετήρα (σποραδικές αναφορές)
- Θάνατος
Σε κάποιες σειρές ασθενών έχουν αναφερθεί ακόμα και θάνατοι. Ωστόσο, πιθανόν αυτοί σχετίζονται με τη βαρύτητα των περιστατικών. Πολλές φορές, η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι το καταληκτικό συμβάν στη φυσική πορεία της καρδιακής ανεπάρκειας μέχρι το θάνατο. Δεν αποκλείεται, ένα μεγάλο μέρος των θανάτων που συνέβησαν, να ήταν τελικού σταδίου περιστατικά. Τόσο σοβαρές επιπλοκές δεν αναφέρονται σε σειρές ασθενών που η κατάλυση έγινε σε πιο πρώιμα στάδια της εξέλιξης της υποκείμενης νόσου. Κατά συνέπεια η παρουσία τόσο σοβαρών επιπλοκών εξαρτάται από την επιλογή των περιστατικών.
Κατάλυση ιδιοπαθών κοιλιακών ταχυκαρδιών
Όπως αναφέραμε και στο σχετικό κεφάλαιο, για να ονομάσουμε ιδιοπαθή μία κοιλιακή ταχυκαρδία πρέπει να έχει αποκλειστεί με τον καρδιολογικό έλεγχο η ύπαρξη καρδιακής νόσου που να προκαλεί κοιλιακή ταχυκαρδία. Επομένως, οι ασθενείς με ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία έχουν μία κατά τα άλλα φυσιολογική καρδιά.
Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;
Ένδειξη για να υποβληθούν σε κατάλυση έχουν οι παρακάτω κατηγορίες ασθενών:
- Ασθενείς με ένα ή περισσότερα επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, που προκαλεί συμπτώματα, παρά τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής
- Ασθενείς με ένα ή περισσότερα επεισόδια κοιλιακής ταχυκαρδίας, που δεν επιθυμούν να λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή
- Ασθενείς στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή έχει προκαλέσει κάποια παρενέργεια.
Η αμιωδαρόνη που είναι το πιο δραστικό φάρμακο για την πρόληψη επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας, είναι ταυτόχρονα και ένα φάρμακο που προκαλεί αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες (θυρεοειδοπάθεια, πνευμονοπάθεια, ηπατική δυσλειτουργία, οφθαλμικές διαταραχές κα.). Κατά συνέπεια, η αμιωδαρόνη δεν είναι η θεραπεία πρώτης επιλογής από τη στιγμή που η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί να αντιμετωπιστεί ριζικά με κατάλυση - Ασυμπτωματικοί ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία με μεγάλο αρρυθμικό φορτίο, οι οποίοι έχουν ενδείξεις επιδείνωσης της καρδιακής λειτουργίας εξαιτίας της αρρυθμίας (ταχυμυοκαρδιοπάθεια).
Ποιος είναι ο επεμβατικός στόχος;
Ο στόχος της επέμβασης είναι ο «καυτηριασμός» της εστίας που παράγει την κοιλιακή ταχυκαρδία. Ήδη από το ηλεκτροκαρδιογράφημα που γίνεται επί ταχυκαρδίας γνωρίζουμε την θέση της εστίας αυτής μέσα στην καρδιά. Μπορούμε δηλαδή, πριν από την επέμβαση να πιθανολογήσουμε τη θέση στην οποία θα επιτευχθεί η κατάλυση της ταχυκαρδίας. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της επέμβασης, πού θα γίνει η λεπτομερής χαρτογράφηση θα εντοπίσουμε ακριβώς τη θέση και εκεί θα χορηγήσουμε ενέργεια. Το απόλυτα επιτυχές αποτέλεσμα είναι η εξάλειψη της οποιαδήποτε αρρυθμίας προέρχεται από τη συγκεκριμένη εστία.
Μερικές φορές, κατά τη διάρκεια της χαρτογράφησης σε ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία, που προηγούμενα είχε χαρακτηριστεί ιδιοπαθής, διαπιστώνουμε περιοχές χαμηλού ηλεκτρικού δυναμικού που πιθανόν σχετίζονται με την αιτία της ταχυκαρδίας. Οι ευαίσθητες δηλαδή τεχνικές χαρτογράφησης, που χρησιμοποιούμε κατά την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, μπορούν να μας αποκαλύψουν μικρής έκτασης παθολογικές περιοχές που δεν ήταν δυνατόν να αποκαλυφθούν προεπεμβατικά ακόμα και με πολύ ευαίσθητες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Τα ευρήματα αυτά πρέπει να μας παρακινούν για στενότερη παρακολούθηση αυτών των ασθενών και γενικότερη εκτίμηση του κινδύνου τους για υποτροπή της ταχυκαρδίας ή σοβαρότερου αρρυθμικού συμβάντος.
Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Η επέμβαση κατάλυσης ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς χρειάζεται:
- Να διακοπούν οποιασδήποτε φύσεως αντιαρρυθμικά φάρμακα για τουλάχιστον 5 ημέρες
- Εάν πρόκειται για αμιωδαρόνη, το διάστημα διακοπής που απαιτείται είναι πολύ μεγαλύτερο (>20 ημέρες)
- Θα πρέπει να έχει διενεργηθεί λεπτομερής καρδιολογικός έλεγχος, υπό τις οδηγίες των θεραπόντων, κυρίως για τον αποκλεισμό κάποιας δομικής καρδιακής νόσου που να ευθύνεται για την αρρυθμία.
- Εάν λαμβάνει αντιπηκτικά ή άλλα αντιθρομβωτικά φάρμακα θα πρέπει να γίνεται προηγούμενη συνεννόηση με τον γιατρό του για να λάβει οδηγίες σχετικά με τον περιεπεμβατικό χειρισμό των φαρμάκων.
- Σε ότι αφορά την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή, αυτή μπορεί να συνεχίζεται κανονικά ακόμα και την ημέρα της επέμβασης.
- Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό), ενώ εάν η επέμβαση γίνεται απόγευμα, μπορεί να έχει ληφθεί ένα ελαφρύ πρωινό.
- Κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο θα πρέπει να έχει προηγούμενες εξετάσεις, ιδίως ηλεκτροκαρδιογραφήματα
Η διαδικασία της επέμβασης
Συνηθέστερα, η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων. Ωστόσο, εάν η επέμβαση δεν μπορεί να γίνει ανεκτή χρησιμοποιείται πιο βαθιά καταστολή.
Στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, ο ασθενής θα συνδεθεί με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Θα γίνουν, με τοπική αναισθησία, οι παρακεντήσεις στην άνω περιοχή των μηρών για να τοποθετηθούν στις μηριαίες φλέβες ειδικά θηκάρια (σωληνάκια) μέσα από τα οποία εισέρχονται οι ηλεκτροφυσιολογικοί καθετήρες (μικρά ηλεκτρόδια) που τοποθετούνται σε ειδικές θέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς. Παραλλήλως, εισάγετε και ένας πηδαλιουχούμενος καθετήρας, ο καθετήρας κατάλυσης, που μπορεί να κάνει χαρτογράφηση αλλά και κατάλυση. Ο καθετήρας κατάλυσης, εάν η ταχυκαρδία εδράζεται στην δεξιά κοιλία, θα εισαχθεί από την μηριαία φλέβα, θα ακολουθήσει την κάτω κοίλη φλέβα, για εισαχθεί στον δεξιό κόλπο της καρδίας και περνώντας από την τριγλώχινα βαλβίδα, στην δεξιά κοιλία. Αν η εστία της ταχυκαρδίας βρίσκεται στην αριστερή κοιλία ή την αορτική ρίζα, ο καθετήρας εισάγεται από την μηριαία αρτηρία και οδηγείται διαμέσου της αορτής στο εσωτερικό της αριστερής κοιλίας. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και δεύτερη οδός προσέγγισης της αριστερής κοιλίας, διαμέσου του μεσοκολπικού διαφράγματος (το διάφραγμα που χωρίζει τον δεξιό και τον αριστερό κόλπο), αφού γίνει διαφραγματική παρακέντηση. Σε πολύ σπανιότερες περιπτώσεις, χρησιμοποιείται η οδός του στεφανιαίου κόλπου και των στεφανιαίων φλεβών ή η επικαρδιακή προσέγγιση (βλ. ανωτέρω).
Με τους καθετήρες λαμβάνουμε την καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από τις καρδιακές κοιλότητες. Τα σήματα αυτά προβάλλονται στα συστήματα χαρτογράφησης του εργαστηρίου. Στις επεμβάσεις κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας χρησιμοποιείται σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης που μας επιτρέπει την «real time» εμφάνιση των καθετήρων και την πλοήγησή τους, χωρίς την χρήση ακτινοσκόπησης. Το τρισδιάστατο σύστημα μας βοηθά ακόμα στη δημιουργία ενός λεπτομερούς τρισδιάστατου χάρτη της καρδιάς, που απεικονίζει την πορεία του ηλεκτρικού ερεθίσματος. Τα στοιχεία αυτά μας βοηθούν να εντοπίσουμε ακριβώς την εστία της ταχυκαρδίας και να δώσουμε ενέργεια.
Ένα από τα προβλήματα που μπορεί να συναντήσουμε σε επεμβάσεις κατάλυσης ιδιοπαθούς κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακών εκτάκτων συστολών, είναι κατά τη διάρκεια επέμβασης ο ασθενής να μην παρουσιάζει αρρυθμία, κάτι που προκαλεί δυσκολία στο να επιτευχθεί λεπτομερής χαρτογραφήση. Το πρόβλημα αυτό λύνεται με προσεκτική επιλογή ασθενών με μεγάλο αρρυθμικό φορτίο και κατά τη διάρκεια της επέμβασης με ειδικούς χειρισμούς (ενδοφλέβια ισοπροτερενολη για ευόδωση της εμφάνισης της αρρυθμίας, χρησιμοποίηση βηματοδοτικής χαρτογράφησης, χρησιμοποίηση του συστήματος χαρτογράφησης χωρίς επαφή Ensite Array).
Ο στόχος της κατάλυσης είναι η εξάλειψη κάθε αρρυθμίας που προέρχεται από την εστία της ταχυκαρδίας. Εάν το αποτέλεσμα αυτό παραμένει για περίπου 30 λεπτά από την τελευταία χορήγηση, η επέμβαση ολοκληρώνεται. Γίνεται αιμόσταση στα σημεία των παρακεντήσεων και ο ασθενής, αφού πιθανόν μείνει για λίγη ώρα στην ανάνηψη, επιστρέφει στο θάλαμο.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Η κινητοποίηση μπορεί να γίνει την ίδια ημέρα ή το επόμενο πρωί. Την επόμενη μέρα το πρωί γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στις φυσικές του δραστηριότητες.
Θα πρέπει κατόπιν των οδηγιών του γιατρού να ακολουθηθεί περιοδικός έλεγχος για να δούμε εάν επανεμφανίζεται η ταχυκαρδία. Επίσης, επί επανεμφάνισης των συμπτωμάτων θα πρέπει και πάλι ο ασθενής να ελεγχθεί.
Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης, κάτι που επιτυγχάνεται σε περισσότερο από 85% των περιπτώσεων, είναι η εξάλειψη των επεισοδίων κοιλιακής ταχυκαρδίας αλλά και όλων των αρρυθμιών (πχ. κοιλιακών εκτάκτων ή ζευγών εκτάκτων) που προέρχονται από τη συγκεκριμένη εστία που καταλύθηκε (καυτηριάσθηκε). Παρά το ότι, το αποτέλεσμα κατά το τέλος της επέμβασης μπορεί να είχε κριθεί επιτυχές, υπάρχει μία πιθανότητα 10-20% για υποτροπή των αρρυθμικών των φαινομένων (υποτροπή της κοιλιακής ταχυκαρδίας ή κοιλιακών εκτάκτων συστολών). Η υποτροπή πιθανά συμβαίνει, διότι οι μικρές βλάβες που προκλήθηκαν από τον θεραπευτικό καυτηριασμό αποκαθίστανται και η εστία της αρρυθμίας «ξαναζωντανεύει». Εάν συμβεί αυτό η επέμβαση κατάλυσης μπορεί να επαναληφθεί.
Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Η επέμβαση κατάλυσης για ιδιοπαθή κοιλιακή ταχυκαρδία είναι μία πολύ πιο ασφαλής επέμβαση από την επέμβαση κατάλυσης κοιλιακής ταχυκαρδίας σε ασθενείς με δομική καρδιακή νόσο. Γενικώς, οι επιπλοκές είναι ανάλογες με αυτές που συμβαίνουν στις καταλύσεις υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών σε ποσοστό περίπου 3%.
Γενικώς, μπορεί να παρατηρηθούν οι κάτωθι επιπλοκές:
- Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων
- Επιπωματισμός καρδιάς
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευσή της ανάμεσα στην εξωτερική πλευρά της καρδιάς και στο περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά). Ο επιπωματισμός είναι μια σπάνια επιπλοκή στη συγκεκριμένη επέμβαση. Είναι κατάσταση επείγουσα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος που έχει συσσωρευτεί εκεί. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες. - Κολποκοιλιακός αποκλεισμός
Συνήθως προέρχεται από απρόσεκτη χορήγηση ενέργειας που προκαλεί βλάβη στο δεμάτιο του His, όταν η εστία βρίσκεται κοντά σε αυτό. - Θρομβοεμβολικό επεισόδιο
- Βλάβη στεφανιαίου αγγείου από τους χειρισμούς του καθετήρα (σποραδικές αναφορές)
Κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδιών σε ασθενείς με κληρονομούμενα αρρυθμικά σύνδρομα
Η κατάλυση δεν αποτελεί θεραπεία εκλογής για αυτού του είδους τις κοιλιακές ταχυκαρδίες. Οι κοιλιακές ταχυκαρδίες σε αυτό το παθολογικό υπόστρωμα αντιμετωπίζονται με άλλα θεραπευτικά μέτρα (βλ. κληρονομούμενα αρρυθμικά σύνδρομα). Η κατάλυση μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως τελική λύση σε πολύ ανθεκτικές κοιλιακές ταχυκαρδίες όταν κάθε άλλο θεραπευτικό μέτρο έχει αποτύχει.
Διαβάστε περαιτέρω :