O απινιδωτής στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Πρέπει να αναθεωρήσουμε;

 

 Η δημοσίευση της μελέτης DANISH προκάλεσε ερωτηματικά ως προς την αναγκαιότητα της εμφύτευσης απινιδωτή για πρωτογενή πρόληψη σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Η μελέτη που διενεργήθηκε στην Δανία από το 2008 έως το 2016  δεν έδειξε όφελος στην επιβίωση στην ομάδα των ασθενών που εμφυτεύθηκε απινιδωτής.

Η μελέτη που καθιέρωσε την ένδειξη προφυλακτικής εμφύτευσης απινιδωτή στους ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια ήταν η SCD–HeFT¹ , η οποία είχε μικτό πληθυσμό, ισχαιμικούς και διατατικούς ασθενείς και τους τυχαιοπoίησε σε απιννιδωτή, αμιωδαρόνη ή placebo. Στην ομάδα των διατατικών ασθενών φάνηκε μείωση κατά 27% της συνολικής θνητότητας που άγγιζε το όριο της στατιστικής σημαντικότητας (P=0,06).

Η μελέτη DANISH συμπεριέλαβε 1116 ασθενείς με συμπωματική συστολική καρδιακή ανεπάρκεια και κλάσμα εξώθησης ≤ 35% που δεν οφειλόταν σε στεφανιαία νόσο. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης ήταν 5,6 χρόνια. Οι ασθενείς ελέγχθηκαν πρώτα για το αν πληρούσαν ένδειξη για αμφικοιλιακή βηματοδότηση, δηλαδή αν είχαν ευρύ QRS με στάδιο ΝΥΗΑ ΙΙ-ΙV. Εάν ναι, τυχαιοποιήθηκαν σε αμφικοιλιακό απινιδωτή ή σε αμφικοιλιακό βηματοδότη. Εάν όχι, τυχαιοποιήθηκαν σε εμφύτευση απλού απινιδωτή ή σε συντηρητική αγωγή. Αναλυτικά η στρατηγική της τυχαιοποίησης φαίνεται στην Εικόνα 1.

Στην ομάδα του απινιδωτή μειώθηκε κατά 50% ο αιφνίδιος θάνατος, κατά 27% η καρδιαγγειακή θνητότητα (μη στατιστικά σημαντική), ενώ η μείωση στην ολική θνητότητα ήταν μόλις 13%, επίσης μη στατιστικά σημαντική. Στην ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι 6 στους 10 ασθενείς της DANISH έλαβαν αμφικοιλιακό σύστημα, άρα και κατ’ επέκταση την ανάλογη ωφέλεια στην επιβίωση. Επίσης, όλοι οι ασθενείς λάμβαναν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (σχεδόν 100% των ασθενών να έπαιρναν β-αποκλειστές και ΑΜΕΑ και 60% αναστολείς των αλατοκορτικοειδών.

Από την ανάλυση υποομάδων φάνηκε ότι οι νεότεροι ασθενείς (

Υπό αυτή την έννοια η μελέτη DANISH δεν μας έδειξε κάτι καινούργιο. Ξέρουμε ότι εάν οι ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια πάρουν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, εάν εκεί που υπάρχει ένδειξη, πάρουν CRT, τότε λαμβάνουν όφελος επιβίωσης και το μόνο που έχουμε να φοβόμαστε είναι ο αρρυθμικός θάνατος που προλαμβάνεται με τον απινιδωτή. Όσο αρτιότερα εφαρμόζονται οι δύο πρώτες θεραπευτικές παρεμβάσεις (φάρμακα, CRT) τόσο λιγότερος είναι ο κίνδυνος του αρρυθμικού θανάτου, πλην όμως υπαρκτός, ειδικά στους νεότερους ασθενείς.

Είναι χαρακτηριστικό ότι σε όλες τις τυχαιοποιημένες μελέτες που έγιναν σε διατατικούς ασθενείς (DEFINITE², SCD-HeFT¹, DANISH) ο απινιδωτής έδειχνε μείωση της συνολικής θνητότητας, που δεν έφτανε σε στατιστικά σημαντικό επίπεδο.

Μία πρόσφατη μετα-ανάλυση³ που συμπεριέλαβε τελικά 4 τυχαιοποιημένες  μελέτες (SCD-HeFT, DANISH, DEFINITE, CΑΤ⁴) συγκέντρωσε έναν ικανό αριθμό ασθενών (1874) ώστε να φανεί στατιστική σημαντικότητα στην μείωση της θνητότητας κατά 25%, σε αυτούς που έλαβαν απινιδωτή. Υπό αυτή την έννοια, η σύσταση των κατευθυντήριων οδηγιών για προφυλακτική εμφύτευση απινιδωτή σε διατατικούς ασθενείς με κλάσμα εξώθησης≤35% και στάδιο ΝΥΗΑ ΙΙ και ΙΙΙ, παραμένει μη αναθεωρούμενη.

ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

Køber L, Thune J, Nielsen J, et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. NEJM 2016;375:1221-1230

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bardy G, Lee K, Mark D, et al. Amiodarone or an Implantable Cardioverter–Defibrillator for Congestive Heart Failure. NEJM 2005;352:225-37
2. Kadish A, Dyer A, Daubert J, et al. Prophylactic Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Dilated Cardiomyopathy NEJM 2004;350:2151-8
3. Al-Khatib SM, Fonarow GC, Joglar JA,et al. Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibillators in Patients With Nonischemic Cardiomyopathy: A Meta-analysis. JAMA Cardiol. 2017 Mar 29.
4. Bansch D, Antz M, Boczor S, et al. Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT). Circulation. 2002;105:1453-1458.