Η εμφάνιση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (ΑΕΕ) κατά τη διάρκεια και αμέσως μετά από επέμβαση κατάλυσης για κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μία σπάνια μεν (~0,2%), αλλά τραγική επιπλοκή. Στην περίπου 20ετή ιστορία της κατάλυσης της ΚΜ δύο ήταν οι ουσιαστικές παρεμβάσεις που μείωσαν την επίπτωση των ΑΕΕ. Η πρώτη, αρκετά παλαιότερα, ήταν η εισαγωγή των καθετήρων ψυχόμενου άκρου (irrigated tip catheters) και η δεύτερη η υιοθέτηση της στρατηγικής της μη διακοπτόμενης χρήσης των κουμαρινικών περιεπεμβατικά. Παρά τον αρχικό φόβο οι μετα-αναλύσεις και οι υπο-αναλύσεις των διαφόρων σειρών έδειξαν ότι εάν δεν διακόπτεται η βαρφαρίνη η επίπτωση των ΑΕΕ, αλλά και των αιμορραγιών είναι μικρότερη1. Με την έλευση των ΝOACs στη θεραπευτική, υπήρχε αρχικά δισταγμός για το αν θα πρέπει να ακολουθηθεί η ίδια στρατηγική με τη βαρφαρίνη. Η εμπειρία και οι διάφορες σειρές καταγραφής έδειξαν ότι το να μη διακόπτουμε το ΝOAC κατά την επέμβαση κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής ήταν μια εξίσου ασφαλής πρακτική. Ωστόσο, έλειπαν τα στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες ευρείας κλίμακας και για το λόγο αυτό συντάχθηκαν τυχαιοποιημένες μελέτες για όλα τα ΝOACs. Προσφάτως δημοσιεύθηκε η μελέτη RE-CIRCUIT για την νταμπιγκατράνη*.
Η μελέτη RE-CIRCUIT τυχαιοποίησε 678 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση για παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή σε μη διακοπτόμενη χορήγηση νταμπιγκατράνης 150mg 2 φορές ημερησίως ή σε μη διακοπτόμενη χορήγηση βαραφρίνης με στόχο ΙΝR:2-3, για τουλάχιστον τέσσερις εβδομάδες πριν την επέμβαση. Η μελέτη ήταν πολυκεντρική (104 κέντρα) και ανοιχτής σήμανσης ως προς τη χορήγηση του φαρμάκου, αλλά τυφλή ως προς την ερμηνεία των αποτελεσμάτων.
Η επίπτωση μειζόνων αιμορραγιών σε διάρκεια παρακολούθησης 8 εβδομάδων ήταν σημαντικά μικρότερη στην ομάδα της νταμπιγκατράνης έναντι της βαρφαρίνης (5 ασθενείς [1.6%] έναντι 22 ασθενείς [6.9%]). Επίσης στην ομάδα της νταμπιγκατράνης υπήρχε σημαντικά μικρότερη επίπτωση καρδιακού επιπωματισμού (1 έναντι 6) και αιματωμάτων στα σημεία παρακέντησης. Σε κανέναν από τους ασθενείς είτε που αιμορράγησαν δεν απαιτήθηκε η χορήγηση idarucizumab. Οι ελάσσονες αιμορραγίες ήταν παρόμοιες στις δύο ομάδες ενώ ένα θρομβοεμβολικό επεισόδιο συνέβη στην ομάδα της βαρφαρίνης.
Από τη μελέτη RE-CIRCUIT φάνηκε ότι, ως επί το πλείστον, δεν εφαρμοζόταν αυτό που ονομάζουμε ελάχιστα διακοπτόμενη χορήγηση, δηλαδή να μην λαμβάνεται η πρωινή δόση. Το 41% των ασθενών έλαβε δόση έως 4 ώρες πριν την επέμβαση και το 78% 8 ώρες πριν την επέμβαση.
Πιθανόν η εμφάνιση λιγότερων αιμορραγιών στην ομάδα της νταμπιγκατράνης οφείλεται στην πιο στοχευμένη αντιπηκτική της δράση στην αναστολή της θρομβίνης, σε σχέση με την πιο εκτεταμένη αντιπηκτική δράση της βαρφαρίνης σε περισσότερους του ενός παράγοντες πήξεως.
Η μελέτη VENTURE-AF που είχε προηγηθεί και συνέκρινε την μη διακοπτόμενη χορήγηση ριβαροξαμπάνης σε σχέση με την μη διακοπτόμενη βαρφαρίνη, περιέλαβε 248 ασθενείς, χωρίς όμως να δείξει ξεκάθαρη διαφορά, καθώς ο αριθμός των αιμορραγικών και θρομβοεμβολικών συμβάντων ήταν πολύ μικρός2.
Επίσης, η εν εξελίξει μελέτη AXAFA – AFNET 5 με μη διακοπτόμενη απιξαμπάνη που θα περιλάβει περί τους 650 ασθενείς, πρόκειται να ελέγξει μεταξύ άλλων και τις ασυμπτωματικές εμβολές όπως αυτές φαίνονται στην μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου3.
ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ *
Calkins H, Willems S, Gerstenfeld EP et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation N Engl J Med 2017;376(17):1627-1636
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Santangeli P, Di Biase L, Horton R et al. Ablation of atrial fibrillation under therapeutic warfarin reduces periprocedural complications: evidence from a meta-analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:302-311
- Cappato R, Marchlinski FE, Hohnloser SH, et al. Uninterrupted rivaroxaban vs. uninterrupted vitamin K antagonists for catheter ablation in non-valvular atrial fibrillation. Eur Heart J 2015; 36: 1805-11.
- Di Biase L,Callans D, Georg Hæusler K, et al. Rationale and design of AXAFA-AFNET 5: an investigator-initiated, randomized, open, blinded outcome assessment, multi-centre trial to comparing continuous apixaban to vitamin K antagonists in patients undergoing atrial fibrillation catheter ablation. Europace 2017;19:132-138.