Κολπική μαρμαρυγή: Το περιζήτητο κομμάτι του παζλ

 

Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) είναι σήμερα το ισχυρότερο όπλο στην στρατηγική διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού, προσφέροντας σημαντική συμπτωματική ανακούφιση σε σύγκριση με την φαρμακευτική αγωγή.

Σύμφωνα με μία αναδρομική ανάλυση που χρησιμοποίησε μεγάλη βάση δεδομένων ενός ασφαλιστικού φορέα υγείας, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση ΚΜ έχουν μικρότερο κίνδυνο για εγκεφαλικό και θάνατο ειδικότερα όταν υπάρχει υψηλός θρομβοεμβολικός κίνδυνος με βάση το CHA2DS2-VASc score*.

Η μελέτη αυτή βρίσκεται σε συμφωνία με άλλες μελέτες από δεδομένα πραγματικού κόσμου (real world data) που δείχνουν ευεργετική επίδραση της κατάλυσης σε βαρύνοντες κλινικούς στόχους όπως τα θρομβοεμβολικά επεισόδια και ο θάνατος^1-3.

Οι μελέτες αυτές ακολουθούν τη στατιστική τεχνική του propensity score matching, που συγκρίνει 2 θεραπείες σε 2 αρχικά ανομοιογενείς ομάδες, προσπαθώντας με αποκλεισμό μέρους ασθενών να εξομοιώσει τις συγκρινόμενες ομάδες για βασικά διαφοροποιητικά χαρακτηριστικά. Όσο περισσότερα είναι αυτά τα χαρακτηριστικά, τόσο πιο αξιόπιστο θα είναι το αποτέλεσμα της σύγκρισης, όμως ποτέ δεν θα μπορέσει να φτάσει την αξιοπιστία μιας πραγματικά τυχαιοποιημένης σύγκρισης.

Στη σύγχρονη, βασισμένη σε στοιχεία, ιατρική η ανάδειξη της θετικής επιδράσεως μιας θεραπείας απαιτεί μεγάλο δείγμα ασθενών και τυχαιοποιημένη σύγκριση, ώστε να φανεί στατιστική σημαντικότητα. Οι μελέτες των νεότερων αντιπηκτικών, για παράδειγμα, περιέλαβαν από 14.000 έως 21.000 ασθενείς για να αναδείξουν μικρές, αλλά στατιστικά σημαντικές διαφορές, π.χ. στις σοβαρές αιμορραγίες σε σχέση με την βαρφαρίνη. Παρά το ότι η κατάλυση της ΚΜ βρίσκεται στη θεραπευτική για 20 περίπου χρόνια, δεν έχει, μέχρι στιγμής, φανεί κάποια θετική επίδραση σε βαρύνοντες κλινικούς στόχους. Η μη ανάδειξη αυτής της θετικής επιδράσεως, εάν πραγματικά υπάρχει, μπορεί να αποδοθεί σε διάφορες αιτίες: α) τα άτομα που υποβάλλονται σε κατάλυση είναι κατεξοχήν νέα με καλό προσδόκιμο, όσον αφορά θρομβοεμβολικά και θάνατο, β) είναι δύσκολο να περιληφθεί μεγάλος αριθμός ασθενών, γ) είναι δύσκολο να διατηρηθεί η «τυφλή» ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Κυρίως όμως, οφείλεται στο γεγονός, που έχει παρατηρηθεί σε κάθε τυχαιοποιημένη μελέτη κατάλυσης που σχεδιάστηκε, πως ένας μεγάλος αριθμός ασθενών που αρχικά είχε τυχαιοποιηθεί στην μη επεμβατική θεραπεία τελικά αναπόφευκτα υποβάλλεται σε κατάλυση γιατί οι ασθενείς ανεξάρτητα από την συμμετοχή τους στη μελέτη, επιζητούν την συμπτωματική τους ανακούφιση με κατάλυση. Φανταστείτε πως αν ένα 30% των ασθενών μεταπηδήσει στην επεμβατική θεραπεία, όπως συνήθως συμβαίνει, είναι πολύ δύσκολο να φανεί η οποία ωφέλεια στην ανάλυση με βάση την πρόθεση για θεραπεία (intention to treat analysis) που ακολουθείται σε κάθε τυχαιοποιημένη μελέτη. Θα λέγαμε λοιπόν, πως η κατάλυση της ΚΜ είναι θύμα της δικής της επιτυχίας!

Σε κάθε θεραπευτική παρέμβαση ο δυνητικός στόχος είναι να ζούμε καλύτερα και ει δυνατόν να ζούμε περισσότερο. Φτιάχνοντας, λοιπόν, έναν πίνακα (Εικόνα 1) θα προσπαθήσουμε να τοποθετήσουμε τις θεραπείες για την ΚΜ σαν τα κομμάτια ενός παζλ.

Προφανώς τα κάτω δεξιά κομμάτια δεν προτιθέμεθα να τα συμπληρώσουμε με θεραπευτικές παρεμβάσεις.

Τα αντιπηκτικά, νεότερα και παλαιότερα, έχουν ήδη πάρει τη θέση τους στην παράταση της επιβίωσης.

Ο έλεγχος συχνότητας, ειδικά με φαρμακευτικά μέσα, μπορεί κάποιες φορές να προσφέρει συμπτωματική ανακούφιση, όμως σε ένα μεγάλο ποσοστό είναι απαραίτητη η καταφυγή σε έλεγχο ρυθμού λόγω παραμονής των συμπτωμάτων. Επίσης βάσει της μελέτης RACE ΙΙ ο αυστηρός έλεγχος συχνότητας (<80σ/λ) δεν υπερέχει έναντι μιας πιο χαλαρής ρύθμισης (<110σ/λ)⁴. Συνεπώς, το κομμάτι «έλεγχος συχνότητας (Rate Control)» τοποθετείται στο κέντρο του παζλ.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, αποκαθιστώντας το φλεβοκομβικό ρυθμό, στο βαθμό που το καταφέρνουν, βελτιώνουν  τα συμπτώματα, όμως υπάρχουν βάσιμες ενδείξεις για δυσμενή επίδραση στην επιβίωση⁵.

Προσφάτως, με την μελέτη ENGAGE AF – TIMI 48⁶ , της εντοξαμπάνης, του 4ου κατά σειρά NOAC,  μας δόθηκαν στοιχεία που ίσως μπορούν να συμπληρώσουν το πάνω δεξιά κομμάτι. Η εντοξαμπάνη στη δόση των 30mg, ενώ έδειξε αύξηση των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη, παραδόξως έδειξε βελτίωση της επιβίωσης. Το φαινομενικά αντιφατικό αυτό αποτέλεσμα οφείλεται στο ότι η εντοξαμπάνη στη δόση 30mg μπορεί να μην έχει τόσο μεγάλη αντιπηκτική δραστικότητα (γι’ αυτό η συγκεκριμένη δοσολογία δεν εγκρίθηκε από FDA και EMA), ωστόσο, μείωσε δραματικά τις θανατηφόρες ενδοκράνιες αιμορραγίες. Τα στοιχεία αυτά είναι ενδεικτικά πως ίσως υπερθεραπεύουμε στον υψηλό αιμορραγικό κίνδυνο.

Η κατάλυση βελτιώνει τα συμπτώματα προλαμβάνοντας όσο καμία άλλη θεραπεία τις υποτροπές, όμως μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχθεί με αδιαμφισβήτητο τρόπο μία ευνοϊκή επίδραση στην επιβίωση. Οι μελέτες CABANA (NCT00911508) και EAST (NCT01288352) που βρίσκονται σε εξέλιξη, ίσως μας δώσουν στοιχεία για τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις της κατάλυσης, ίσως όμως, να μην αναδείξουν και αυτές κάποιο θετικό αποτέλεσμα, λόγω των δυσκολιών και των περιορισμών που προαναφέραμε. Κατά συνέπεια, η κατάλυση δεν μπορεί, μέχρι σήμερα, να συμπληρώσει το… περιζήτητο πάνω αριστερό κομμάτι του παζλ (Εικόνα 2), πέφτοντας ίσως θύμα και της δικής της επιτυχίας!

 

 

 

 

ΑΡΘΡΟ ΑΝΑΦΟΡΑΣ

• Saliba W, Schliamser JE, Lavi I, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation is associated with reduced risk of stroke and mortality: A propensity score-matched analysis. Heart Rhythm.2017;14:635-642.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Bunch TJ, Crandall BG, Weiss PJ, et al. Patients Treated with Catheter Ablation for Atrial Fibrillation Have Long-Term Rates of Death, Stroke, and Dementia Similar to Patients Without Atrial Fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol 2011;22:839-845
2. Bunch TJ, May HT, Bair TL, et al. Atrial fibrillation ablation patients have long-term stroke rates similar to patients without atrial fibrillation regardless of CHADS2 score. Heart Rhythm 2013;10:1272–1277
3. Friberg L, Tabrizi F, and Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. European Heart Journal 2016;37:2478-2487
4. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns H, et al. Lenient versus Strict Rate Control in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2010;362:1363-73
5. Freemantle N, Lafuente-Lafuente C, Mitchell S, et al. Mixed treatment comparison of dronedarone, amiodarone, sotalol, flecainide, and propafenone, for the management of atrial fibrillation. Europace 2011;13:329-345
6. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation N Engl J Med 2013;369:2093-104.