Ταχυκαρδία με συμμετοχή ινών Mahaim και κομβική ταχυκαρδία επενεισόδου (AVNRT) συνήθους τύπου

Ιστορικό: Ασθενής, 14 ετών, θύλη, χωρίς ενδείξεις δομικής καρδιακής νόσου, με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων παροξυσμικής ταχυκαρδίας από την παιδική ηλικία που συνήθως ανατάσσονταν με χορήγηση αδενοσίνης.

ΗΚΓ (εισαγωγής): Φλεβοκομβικός ρυθμός 90σ/λ, χωρίς εμφανή προδιέγερση (Εικόνα1)

ΗΚΓ (επί ταχυκαρδίας): ρυθμική ταχυκαρδία με ευρύ QRS σύμπλεγμα, με μορφολογία LBBB και delta like pattern, (με μορφολογικά κριτήρια QRS κοιλιακής ταχυκαρδίας) συχνότητας 185 – 220 σ/λ, χωρίς εμφανή κολπική εκπόλωση (Εικόνες 2,3)

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη:

Καθετήρες:

τετραπολικός καθετήρας στον άνω δεξιό κόλπο.
τετραπολικός καθετήρας στο His
τετραπολικός καθετήρας στη δεξιά κοιλία.
δεκαπολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο
τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης άκρου 4mm.

Για τη συμβατική χαρτογράφηση χρησιμοποιήθηκε το EP Lab Recording System (St. Jude Medical), αλλά και για λόγους μείωσης της ακτινοσκοπικής απεικόνισης το σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης ΝavX – Velocity (St. Jude Medical)

Βασικά διαστήματα:

Βασικός κύκλος: 537ms

AH: 38ms, HV: 28ms (Καταγραφή 1).

Προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση: Κοιλιοκολπική αγωγή μέσω κολποκοιλιακού κόμβου (Καταγραφή 2).

Προγραμματισμένη κολπική διέγερση: Με βηματοδότηση μειούμενου κύκλου από τον άνω δεξιό κόλπο σε βασική κατάσταση μέχρι 230ms υπήρχε 1:1 αγωγή από τον κολποκοιλιακό κόμβο (Καταγραφή 3). Με ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης υπήρχε αρχικά αποκλεισμός στον κολποκοιλιακό κόμβο και 1:1 αγωγή δια των ινών Mahaim και στη συνέχεια πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός (Καταγραφή 4,5). Με εκτακτοσυστολική κολπική βηματοδότηση υπήρχε αποκλεισμός του ερεθίσματος στον κολποκοιλιακό κόμβο (ανερέθιστη περίοδος σε βασική κατάσταση 240ms) και ορθόδρομη αγωγή δια των ινών Mahaim, με μεγάλο ΑV διάστημα χωρίς καταγραφή His (Καταγραφές 6,7). Η μορφολογία του QRS ήταν ενδεικτική κολποκοιλιακης και όχι κολπο-δεσμιδικής ή κομβο-δεσμιδικής σύνδεσης. Μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ισοπροτερενόλης τόσο με κολπική, όσο και με κοιλιακή εκτακτοσυστολική διέγερση υπήρχε πρόκληση της κλινικής ταχυκαρδίας (Καταγραφές 8,9). Η προκληθείσα ταχυκαρδία με ευρύ QRS, με μορφολογία LBBB, παρουσίαζε κύκλο 260 ms, πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στο His, με VA διάστημα 117ms, χωρίς καταγραφή His να προηγείται του κοιλιογράμματος V (Καταγραφές 10,11, Εικόνα 4) Η ταχυκαρδία διακοπτόταν με μονήρες κοιλιακό έκτακτο (Καταγραφή 12) ή με ριπές κοιλιακών ή κολπικών εκτάκτων. Επίσης, υπήρχε μετάπτωση της ταχυκαρδίας αυτής σε κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου συνήθους τύπου (Καταγραφές 13,14).

Κατάλυση:

Αρχικά στοχεύθηκε η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου και επί φλεβοκομβικού ρυθμού χορηγήθηκε ηλεκτρική ενέργεια στην ανατομική περιοχή της βραδείας κομβικής οδού σε σημεία όπου καταγραφόταν κατακερματισμένο κολπικό ηλεκτρόγραμμα. Κατά τη διάρκεια της χορηγήσεως εμφανιζόταν επιταχυνόμενος κομβικός ρυθμός χωρίς απώλεια της 1:1 αγωγής. Ακολούθως, στις προσπάθειες επαναπρόκλησης προκαλούνταν μόνο η αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία (Καταγραφές 15,16). Με χαρτογράφηση επί ταχυκαρδίας του τριγλωχινικού δακτυλίου αναζητήθηκε η μέγιστη κοιλιακή πρωιμότητα η οποία ευρέθη (25ms, σε σχέση με την έναρξη του κύματος Δέλτα) στην δεξιά οπισθοδιαφραγματική περιοχή στην περιοχή του τριγλωχινικού δακτυλίου (Καταγραφή 17). Άμεσα μετά την έναρξη της χορηγήσεως υπήρχε τερματισμός της ταχυκαρδίας χωρίς έκτακτη συστολή (Καταγραφή 18). Η ταχυκαρδία μετά από την χορήγηση αυτή έπαψε να είναι προκλητή. Με οδηγό την αποτύπωση της τελευταίας βλάβης στο τρισδιάστατο σύστημα έγιναν περαιτέρω συμπληρωματικές χορηγήσεις (Εικόνα 5). Στον τελικό επανέλεγχο, μέχρι 30΄μετα, και πάντα υπό συνεχή iv έγχυση ισοπροτερενόλης δεν ήταν προκλητή πλέον η ταχυκαρδία (Καταγραφές 19-21).

Μετεπεμβατική πορεία:

Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Η ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το πέρας της επεμβάσεως. Ήταν ελεύθερη συμπτωμάτων για μακρό χρονικό διάστημα μέχρι σήμερα.

ΣΧΟΛΙΟ

Οι ίνες Mahaim αποτελούν μία παραλλαγή προδιέγερσης με χαρακτηριστική την φθίνουσα (καθυστερημένη) αγωγή του ερεθίσματος στην κολποκοιλιακή αυτή η σύνδεση. Εξαιτίας αυτής της καθυστέρησης στην αγωγή περιγράφονται και ως επικουρικός κολποκοιλιακος κόμβος¹. Μπορεί να έχουν εμφανή προδιεγερση στο ΗΚΓ επιφάνειας, κάτι που δεν συμβαίνει στη δική μας ασθενή, λόγω της πολύ ταχύτερης αγωγής δια του κολποκοιλιακού κόμβου. Είναι χαρακτηριστικό ότι η αντίδρομη ταχυκαρδία προκαλείται μόνο μετά από χορήγηση ισοπροτερενολης που επιδρά επί των ινών Mahaim και αυξάνει την ταχύτητα ορθόδρομης αγωγής. Η μορφολογία του QRS ήταν ενδεικτική κολποκοιλιακής και όχι κολπο-δεσμιδικής (δεξιός κόλπος με δεξί σκέλος) ή κομβο-δεσμιδικής (κκ κόμβος με δεξί σκέλος) σύνδεσης. Επίσης το σημείο που χαρτογραφηθηκε η μεγαλύτερη πρωιμότητα και καταλύθηκε η αρρυθμία (σε χαμηλή οπίσθια θέση) αποκλείουν κόμβο-κοιλιακή σύνδεση².

Οι ίνες Mahaim συνήθως δεν άγουν ανάδρομα και είναι υπεύθυνες για αντίδρομες κολποκοιλιακες ταχυκαρδίες επανεισόδου. Μπορεί να συνυπάρχει και κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου, η οποία να εμπλέκεται με ποικίλους τρόπους με τις ίνες ή απλά να άγεται δια αυτών χωρίς αυτές να συμμετέχουν στο κύκλωμα (bystander). Η συχνή συνύπαρξη των παραλλαγών προδιεγερσης με AVNRT πιθανόν σχετίζεται με διαμαρτίες κατά την εμβρυϊκή διάπλαση της καρδιάς³.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Klein GJ, Guiraudon GM, Kerr CR et al. “Nodoventricular” accessory pathway: evidence for a distinct accessory atrioventricular pathway with atrioventricular node-like properties. J Am Coll Cardiol. 1988;11:1035–40.
Gandhavadi M, Sternick EB, Jackman WM et al. Characterization of the distal insertion of atriofascicular accessory pathways and mechanisms of qrs patterns in atriofascicular antidromic tachycardia. Heart Rhythm. 2013;10:1385–92.
Kottkamp H, Hindricks G, Shenasa H, et al. Variants of preexcitation–specialized atriofascicular pathways, nodofascicular pathways, and fasciculoventricular pathways: electrophysiologic findings and target sites for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7:916-30.