Άτυπη κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) με παρεμπίπτουσα (bystander) κεκρυμμένη κομβο-δεσμιδική/κοιλιακή σύνδεση

Άτυπη κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) με παρεμπίπτουσα (bystander) κεκρυμμένη κομβο-δεσμιδική/κοιλιακή (nodo-fascicular/ventricular) σύνδεση

 

Ιστορικό: Πρόκειται για άνδρα ασθενή, 45 ετών, με ελεύθερο λοιπό καρδιολογικό ιστορικό και επεισόδια παροξυσμικής ταχυκαρδίας.

 

ΗΚΓ (εισαγωγής): Φλεβοκομβικός ρυθμός (Εικόνα 1)

 

ΗΚΓ (επί ταχυκαρδίας): κατά την δοκιμασία κοπώσεως φάνηκε ρυθμική ταχυκαρδία με στενό QRS, συχνότητας 180 σ/λ, με μακρό PR διάστημα και αρνητικά κύματα Ρ στις κατώτερες απαγωγές. (Εικόνες 2-4)

 

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη:

Καθετήρες:

1. τετραπολικός καθετήρας στον άνω δεξιό κόλπο.
2. τετραπολικός καθετήρας στο His
3. τετραπολικός καθετήρας στη δεξιά κοιλία.
4. δεκαπολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο
5. τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης άκρου 4mm.

 

Βασικά διαστήματα:

AH: 75ms,  HV: 47ms, QRS: 92ms  (Καταγραφή 1).

Προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση: Κοιλιοκολπική αγωγή μέσω κολποκοιλιακού κόμβου (Καταγραφή 2).

Προγραμματισμένη κολπική διέγερση: με εκτακτοσυστολικη κολπική διέγερση προκαλούνταν επαναλαμβανόμενα  ρυθμική ταχυκαρδία με στενό QRS σύμπλεγμα, VA>AV, μήκος κύκλου 345ms και πρωιμότητα στον εγγύς στεφανιαίο κόλπο. Το διάστημα ΑΗ επί ταχυκαρδίας είναι 64ms, δηλαδή μικρότερο από το ΑΗ επί φλεβοκομβικού ρυθμού (75ms) (Καταγραφή 3). Το στοιχεί αυτό είναι συνηγορητικό για κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου ασυνήθους τύπου  (fast-slow).  Με μονήρη κοιλιακά ερεθίσματα που δίνονταν σε χρόνο που το His ορθόδρομα διεγείρονταν, υπήρχε διακοπή της ταχυκαρδίας χωρίς ανάδρομη κολπική αγωγή. Το φαινόμενο συνηγορεί για συνύπαρξη κεκρυμμένης κομβο-δεσμιδικής/κοιλιακής σύνδεσης που μεταφέρει ανάδρομα το κοιλιακό ερέθισμα εισάγοντάς το στο κύκλωμα και διακόπτοντας την AVNRT (Καταγραφές 4,5).

Έγινε χαρτογράφηση επί ταχυκαρδίας και βρέθηκαν σημεία πρωιμότητας στην οπισθοδιαφραγματική περιοχή. Σε σημείο στο ύψος του άνω ορίου του στομίου του στεφανιαίου κόλπου  χορηγήθηκε ηλεκτρική ενέργεια (ανατομική περιοχή της βραδείας κομβικής οδού). Κατά τη διάρκεια της χορηγήσεως εμφανιζόταν επιταχυνόμενος κομβικός ρυθμός χωρίς απώλεια της 1:1 αγωγής (Καταγραφή 6). Η χορήγηση αυτή έκανε την ταχυκαρδία πλέον μη προκλητή. Επακολούθησαν άλλες δύο χορήγησεις επί φλεβοκομβικού ρυθμού.

Στον τελικό επανέλεγχο  και υπό συνεχή iv έγχυση ισοπροτερενόλης δεν ήταν προκλητή η ταχυκαρδία (Καταγραφές 7,8).

 

Μετεπεμβατική πορεία:

Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το πέρας της επεμβάσεως.

 

ΣΧΟΛΙΟ

Μέχρι πρόσφατα η διαφορική διάγνωση των ρυθμικών ταχυκαρδιών με μακρό PR (long RP) διάστημα περιελάμβανε: α) την άτυπη κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (AVNRT) τύπου ταχείας-βραδείας, β) την ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή βραδέως άγοντος δεματίου και γ) την κολπική ταχυκαρδία1. Η αναγνώριση της συμμετοχής ή συνύπαρξης των κόμβο-δεσμιδικών/κοιλιακών (nodo-fasicular/ventricular) σε αυτού του είδους τις ταχυκαρδίες, προσέθεσε και άλλους δύο τύπους long RP ταχυκαρδίας. Έτσι αναγνωρίστηκαν ακόμη: δ) η άτυπη ταχεία-βραδεία AVNRT με παρεμπίπτων (bystander) κομβο-δεσιμιδική/κοιλιακή σύνδεση και ε) η ταχυκαρδία επανεισόδου της οποίας το κατιόν σκέλος είναι ο κολποκοιλιακός κόμβος και το φυσιολογικό σύστημα αγωγής και το ανιόν σκέλος μία κομβο-δεσμιδική/κοιλιακή σύνδεση που προσφύεται στον κολποκοιλιακό κόμβο και συγκεκριμένα στην βραδεία κομβική οδό2,3.

Θα λέγαμε ότι η παρουσία αυτών των συνδέσεων δυσκολεύει την ηλεκτροφυσιολογική διαφορική διάγνωση καθώς επιτρέπει τη δίοδο κοιλιακών ερεθισμάτων κατά τον χρόνο ανερεθιστότητας του Ηis. Στον δικό μας ασθενή η διακοπή της ταχυκαρδίας με κοιλιακό έκτακτο ερέθισμα στον χρόνο που το His είναι ανερέθιστο προδίδει μία επιπλέον κολποκοιλιακη σύνδεση, πλέον του φυσιολογικού συστήματος αγωγής. Στο σημείο αυτό βοηθά η διάκριση του ΑΗ διαστήματος. Στην AVNRT τύπου ταχείας-βραδείας το AH διάστημα μπορεί να είναι μικρότερο του ΑΗ διαστήματος επί φλεβοκόμβου γιατί ουσιαστικά απαρτίζεται από ταυτόχρονη και παράλληλη πορεία του ερεθίσματος και όχι από εν σειρά πορεία του ερεθίσματος. Στην δική μας περίπτωση κατά την διάρκεια της ταχυκαρδίας το ΑΗ διάστημα είναι 65 ms  ενώ στον φλεβοκομβικό ρυθμό είναι 75ms. Το στοιχείο αυτό και φυσικά η κατάλυση της ταχυκαρδίας στην βραδιά κομβική οδό ήταν αποδεικτικά άτυπης ταχείας-βραδείας AVNRT. Εάν δεν υπήρχε κόμβο-δεσμιδική/κοιλιακή σύνδεση θα έπρεπε το κοιλιακό ερέθισμα σε χρόνο μου το His είναι ανερέθιστο να μην επηρεάζει την ταχυκαρδία.

Οι σπάνιες αυτές κομβο-δεσμιδικές/κοιλιακές συνδέσεις συνυπάρχουν συχνότερα του αναμενόμενου σε ασθενείς που έχουν υπόστρωμα για AVNRT. Πιθανόν αυτό οφείλεται σε κάποια διαμαρτία που συμβαίνει κατά την εμβρυϊκή διάπλαση⁴.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Kusumoto FM. ECG Interpretation: From Pathophysiology to Clinical Application Chapter 11, Springer US, Copyright 2009.
2. Ho RT, Frisch DR, Pavri BB, et al. Electrophysiological Features Differentiating the Atypical Atrioventricular Node–Dependent Long RP Supraventricular Tachycardias. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2013;6:597-605.
3. Ho RT. Diagnosis and Ablation of Long RP Supraventricular Tachycardias. Curr Treat Options Cardio Med 2015;17:12
4. Kottkamp H, Hindricks G, Shenasa H, et al. Variants of preexcitation–specialized atriofascicular pathways, nodofascicular pathways, and fasciculoventricular pathways: electrophysiologic findings and target sites for radiofrequency catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;10:916-30.