Σεπ 2017
Στο πρόσφατο καρδιολογικό συνέδριο της ευρωπαϊκής καρδιολογικής εταιρείας ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης CASTLE-AF. Η μελέτη περιέλαβε 397 ασθενείς με κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ≤ 35%, εμφυτευμένο (αμφικοιλιακό ή μη) απινιδωτή και συμπτωματική παροξυσμική ή εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ). Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε κατάλυση (n=179) ή συμβατική θεραπεία ελέγχου ρυθμού ή συχνότητας (n= 184). Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 65 έτη, το μέσο κλάσμα εξώθησης ήταν 32%, τα ⅔ είχαν εμμένουσα ΚΜ και το 28% των εμφυτευμένων απινιδωτών ήταν αμφικοιλιακοί. Οι ασθενείς παρακολουθούνταν στους 3, 6, 12, 24, 36, 48, και 60 μήνες. Στη μελέτη φάνηκε σημαντική μείωση στον συνδυασμένο στόχο θνητότητας και εισαγωγών για επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας κατά 38%, αλλά και επιμέρους στατιστικά σημαντική μείωση στη συνολική (κατά 47%) αλλά και στην καρδιαγγειακή (κατά 51%) θνητότητα (Πίνακας 1). Η παρακολούθηση του υφιστάμενου καρδιακού ρυθμού γινόταν μέσω των εμφυτευμένων συσκευών, όπου διαπιστώθηκε σαφώς μεγαλύτερη παραμονή σε φλεβοκομβικό ρυθμό στην ομάδα της κατάλυσης. Οι επεμβατικές επιπλοκές των 3 οξείων περικαρδιακών συλλογών, 3 σοβαρών αιμορραγιών και 1 στένωσης πνευμονικής φλέβας βαρύνουν την ομάδα της κατάλυσης. Ωστόσο, τα ΑΕΕ ή παροδικά ΑΕΕ ήταν αριθμητικά λιγότερα στην ομάδα της κατάλυσης σε σχέση με την ομάδα συντηρητικής αγωγής (7 έναντι 12). Η ωφέλεια στην επιβίωση υπέρ της ομάδας της κατάλυσης άρχισε να φαίνεται μετά τα 3 έτη παρακολούθησης, ενώ η ωφέλεια στις εισαγωγές για επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας ήταν εμφανής ήδη από τους 6 μήνες.
Η μελέτη CASTLE-AF μαζί με την ΑΑΤΑC1 ήταν η πρώτες τυχαιοποιημένες μελέτες που έδειξαν επωφελή επίδραση της κατάλυσης σε βαρύνοντες κλινικούς στόχους όπως η θνητότητα και οι εισαγωγές για καρδιακή ανεπάρκεια. Στο παρελθόν η προσπάθεια διατήρησης του φλεβοκομβική ρυθμού σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια κυρίως με τη χρήση της αμιωδαρόνης στην τυχαιοποιημένη μελέτη AF-CHF2, παρότι η αμιωδαρόνη είχε διατηρήσει σε ανάλογο βαθμό τον φλεβοκομβικό ρυθμό, δεν έδειξε καμία διαφορά σε βαρύνοντες κλινικούς στόχους. Είναι γνωστό ότι τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να έχουν κάποια εγγενή βλαπτική επίδραση και να εξανεμίζουν το όποιο όφελος από τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού3. Ωστόσο, στην ίδια τη μελέτη AF-CHF δεν κατεγράφη στο σκέλος της αμιωδαρόνης τέτοιου είδους δυσμενής επίδραση. Από την άλλη μεριά η σύγκριση της κατάλυσης με την αμιωδαρόνη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και εμμένουσα ΚΜ στη μελέτη AATAC ανέδειξε ανώτερη την κατάλυση στις εισαγωγές και στην συνολική επιβίωση2.
Στην περίπου 20 έτη ιστορία της κατάλυσης ΚΜ δεν είχε καταγραφεί ωφέλεια παρά μόνο στη συμπτωματική ανακούφιση και στις υποτροπές ΚΜ. Η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού που πετύχαινε η κατάλυση δεν είχε μεταφραστεί σε επιπρόσθετη ωφέλεια σε κλινικούς στόχους νοσηρότητας και θνητότητας για πολλούς λόγους: Οι διενεργηθείσες μελέτες ήταν μικρής κλίμακας με βραχεία παρακολούθηση, οι ασθενείς που περιλαμβάνονταν ήταν χαμηλού κινδύνου νοσηρότητας και θνητότητας, αλλά ο κυριότερος λόγος ήταν ότι σχεδόν πάντα υπήρχε ένα εξαιρετικά μεγάλο ποσοστό μετακίνησης από την ομάδα της συντηρητικής θεραπείας στην ομάδα της κατάλυσης, αφού οι συμπτωματικοί ασθενείς, έστω και αν τυχαιοποιούνταν στη συντηρητική αγωγή αναζητούσαν από μόνοι τους τη θεραπεία που θα εξάλειφε τα συμπτώματα. Στη μελέτη CASTLE-AF αντίθετα είχαμε ελάχιστο ποσοστό μεταπήδησης σε αμφότερες τις ομάδες σύγκρισης. Ομολογουμένως, η επιλογή της κατάλυσης σε ασθενείς με ΚΜ, χαμηλό ΚΕ και απινιδωτή δεν τύγχανε ευρείας αποδοχής ούτε βάσει της θεραπευτικής πρακτικής, ούτε βάσει των κατευθυντήριων οδηγιών. Φαίνεται πως, έστω και αν, οι επεμβάσεις διενεργήθηκαν αρκετά χρόνια πριν χωρίς τη συμβολή των πρόσφατων τεχνολογικών εξελίξεων (καθετήρες με αίσθηση επαφής, μπαλόνι κρυο-ενέργειας), έγινε καλή επιλογή ασθενών και η αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού απέδωσε τα αναμενόμενα οφέλη.
Σίγουρα η μελέτη CASTLE-AF αποτελεί ένα σταθμό, καθώς “ρίχνει το κάστρο” της κρατούσας άποψης ότι διενεργούμε κατάλυση ΚΜ μόνο για το σύμπτωμα. Στις λίγες εβδομάδες από την ανακοίνωσή της πρόλαβε να συγκεντρώσει ποικίλες κριτικές από διαφορετικές οπτικές. Οι αισιόδοξοι μιλούν για επέκταση της ένδειξης και στους ασυμπτωματικούς ασθενείς αφού αποδεικνύεται βελτίωση σε βαρύνοντες κλινικούς στόχους. Αναμφίβολα, κάτι τέτοιο ακόμα πρέπει να θεωρείται πρώιμο. Ας μην ξεχνάμε ότι η μελέτη CASTLE-AF σε αντίθεση με την AF-CHF περιέλαβε ασθενείς με συμπτωματική ΚΜ. Παρότι γνωρίζουμε ότι δεν υφίσταται διαφορά συμπτωματικής με ασυμπτωματική ΚΜ στον θρομβοεμβολικό κίνδυνο, ίσως στον κίνδυνο επιδείνωσης της καρδιακής ανεπάρκειας η συμπτωματική ΚΜ να επιβαρύνει περισσότερο. Από την άλλη μεριά, οι επικριτές της κατάλυσης αναφέρουν ότι έστω και αν η μελέτη ήταν τυχαιοποιημένη, μπορεί να υπάρχει στρέβλωση, καθώς δεν ήταν τυφλή και ενδέχεται οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε κατάλυση να τύγχαναν υψηλότερης θεραπευτικής φροντίδας και κατά συνέπεια καλύτερης πρόγνωσης. Ασφαλώς, η διενέργεια μελέτης στην οποία θα εξασφαλίζεται η απόλυτη τυφλότητα είναι αδύνατον να διενεργηθεί για πρακτικούς και ηθικούς λόγους. Επομένως, η αντίρρηση αυτή θα πρέπει, αφενός να κριθεί με την εξέταση του τρόπου παρακολούθησης των ασθενών όταν υπάρξει η δημοσίευση της CASTLE-AF, αφετέρου θα μπορούσε να απαντηθεί με την συγκέντρωση περισσοτέρων στοιχείων που να συνηγορούν προς την ίδια κατεύθυνση.
Συμπερασματικά λοιπόν θα λέγαμε, πως η μελέτη CASTLE-AF μαζί με την ΑΑΤΑC προτρέπουν την θεραπευτική επιλογή της κατάλυσης για τους ασθενείς με χαμηλό κλάσμα εξώθησης ≤35% που εμφανίζουν συμπτωματική ΚΜ.
| End point | Hazard ratio | 95% CI | P |
| All-cause mortality and worsening heart failure | 0.62 | 0.43–0.87 | 0.007 |
| All-cause mortality | 0.53 | 0.32–0.86 | 0.011 |
| Worsening heart-failure admissions | 0.56 | 0.37–0.83 | 0.0004 |
| Cardiovascular mortality | 0.49 | 0.29–0.84 | 0.008 |
| Cardiovascular hospitalization | 0.72 | 0.52–0.99 | 0.041 |
Πίνακας 1. Οι σχετικοί κίνδυνοι στα πρωτογενή και τα δευτερογενή καταληκτικά σημεία
ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ ΑΝΑΦΟΡΑΣ
Marrouche NF et al. Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation. The CASTLE-AF trial. ESC Congress 26 Aug 2017, Barcelona
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Di Biase L, Mohanty P, Mohanty S, et al. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation 2016;133:1637-1644.
2. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008;358:2667-77.
3. The AFFIRM Investigators. Relationships Between Sinus Rhythm, Treatment, and Survival in the Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation. 2004;109:1509-1513.