Δεξιά κολπική ταχυκαρδία με παραπλανητική αλληλουχία στον στεφανιαίο κόλπο
Ιστορικό: Πρόκειται για άνδρα, 74 ετών, με ιστορικό CABG και βαλβιδοπλαστική μιτροειδούς βαλβίδας με τοποθέτηση δακτυλίου. Ο ασθενής παρουσίαζε κολπική μαρμαρυγή και κολπικό πτερυγισμό και υποβλήθηκε σε επέμβαση κατάλυσης σε άλλο κέντρο προ 7μήνου. Κατά την επέμβαση παρουσιάστηκε σοβαρό αιμάτωμα στη δεξιά μηριαία περιοχή για το οποίο απαιτήθηκαν νοσηλεία και μεταγγίσεις αίματος. Στον ασθενή δεν δόθηκε ενημερωτικό της επέμβασης κατάλυσης. Διατήρησε το φλεβοκομβικό ρυθμό για 5 μήνες, όμως υπήρξε υποτροπή κολπικής ταχυκαρδίας παρά τη θεραπεία με αμιωδαρόνη. Εισάγεται για να υποβληθεί σε ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση.
Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα: δεν διαπιστώθηκε θρόμβος στον αριστερό κόλπο, παρά μόνο αυτόματη ηχοαντίθεση.
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:
Καθετήρες:
- τετραπολικός καθετήρας στο His και τη δεξιά κοιλία
- 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο.
- 20πολικός κυκλοτερής καθετήρας χαρτογράφησης πνευμονικών φλεβών (ΠΦ)
- 20πολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας χαρτογραφήσεις τριγλωχικού δακτυλίου (Duodecapolar, SJM-Abbott)
- τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου άκρου 3,5mm, με αισθητήρα πίεσης TactiCath (St Jude Medical)
- Πηδαλιουχούμενος καθετήρας ενδοκαρδιακού υπερήχου ViewFlex™ Xtra (SJM-Abbott).
Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου και του δεξιού κόλπου και το EP Workmate Recording System (St. Jude Medical) για τη συμβατική χαρτογράφηση.
Ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο εργαστήριο βρισκόταν σε κολπική ταχυκαρδία με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η ταχυκαρδία είχε μήκος κύκλου 453ms και αλληλουχία με σχετικά ισόχρονη καταγραφή των δίπολων στον CS, με μικρή πρωιμότητα άπω (ΑΤ1)(Καταγραφή 1).
Κατά την έναρξη της επεμβάσεως και πριν την διενέργεια της διαφραγματοστομίας χορηγήθηκαν 6000 IU μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (συνολικά 7000 ΙU).
Με τη χρήση θηκαριού διαφραγματοστομίας (Preface, Biosense Webster) και βελόνας BRK, έγινε η διαφραγματική παρακέντηση σε κεντρική θέση του ωοειδούς τρήματος. Η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος έγινε υπό ηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση με χρήση του καθετήρα ενδοκαρδιακού υπερήχου ViewFlex™ Xtra (SJM-Abbott). Διαμέσου της διενεργηθείσης διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας κατάλυσης – χαρτογράφησης και δια του θηκαριού διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο κυκλοτερής καθετήρας για την χαρτογράφηση των ΠΦ.
Με διαδοχική μετακίνηση των καθετήρων, αρχικά, κατασκευάστηκε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου και των ΠΦ. Οι αριστερές ΠΦ είχαν δυναμικά, ενώ στις δεξιές καταγράφονταν σχετικά χαμηλά δυναμικά. Ο χάρτης δυναμικού του αριστερού κόλπου δεν παρουσίαζε παθολογικές περιοχές σε μεγάλη έκταση. Κατά την μετακίνηση των καθετήρων η ταχυκαρδία διεκόπη με έκτακτες συστολές με αποκατάσταση του φλεβοκόμβου ρυθμού. Έγινε επαναπρόκληση όπου εισήχθη δεύτερης μορφολογίας κολπική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 478ms και εγγύς προς άπω εκπόλωση στον CS (ΑΤ2) (Καταγραφή 2). Επί αυτής της ταχυκαρδίας έγινε χάρτης χρονισμού τοπικής εκπόλωσης (LAT map) στον αριστερό κόλπο που έδειξε ταχεία φυγόκεντρο διάδοση του ερεθίσματος από την πρόσθια πλευρά του μεσοκολπικού διαφράγματος, εικόνα πιθανώς συμβατή με προέλευση της ταχυκαρδίας από τον δεξιό κόλπο (Βίντεο 1). O 20πολικός καθετήρας Duodecapolar εισήχθη στο δεξιό κόλπο και τοποθετήθηκε γύρω από τον τριγλωχινικό δακτύλιο (Καταγραφές 4,5). Κατά τον ίδιο τρόπο έγινε χάρτης χρονισμού τοπικής εκπόλωσης και στον δεξιό κόλπο, ο οποίος έδειξε περιοχή επιμήκους ουλής στο οπίσθιο τοίχωμα και κύκλωμα επανεισόδου με ουραιοκεφαλική πορεία στον πλάγιο τοίχωμα που επανατροφοδοτούνταν με διέλευση του ερεθίσματος από την μεσότητα της ουλής (Βίντεο 2, Εικόνα 2). Κατά την χαρτογράφηση της ταχυκαρδίας υπήρξε μετάπτωση στην AT1 η οποία έδειχνε στον καθετήρα Duodecapolar κεφαλουραία εκπολωση στο πλάγιο τοίχωμα (Καταγραφή 3). Προφανώς επρόκειτο για αντιστροφή της πορείας του ίδιου κυκλώματος στον δεξιό κόλπο (Εικόνα 1). Η αλληλουχία της ΑΤ1 στον CS μπορούσε να εξηγηθεί από τον προς τα πρόσω αποκλεισμό του ερεθίσματος στην ουλή, αλλά και τον δεξιό ισθμό (στον οποίο όπως φάνηκε είχε γίνει κατάλυση κατά την πρώτη επέμβαση) και την διάδοση του ερεθίσματος από το οπίσθιο τμήμα του αριστερού κόλπου (Βίντεο 3, Εικανα 1). Άλλωστε η αλληλουχία στον CS ήταν η ίδια και επί φλεβοκομβικού ρυθμού (Καταγραφή 8). Έπισης, με βηματοδότηση από το προσθιοπλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου η αλληλουχία στον CS ήταν ως και επί της ΑΤ2 (Καταγραφή 9). Κατόπιν αυτών, έγινε κατάλυση σε όλη την περιοχή της ουλής όπου καταγράφονταν κατακερματισμένα δυναμικά. Πριν την ολοκλήρωση των βλαβών εισήχθη με πρόκληση και τρίτης μορφής κολπικής ταχυκαρδίας (ΑΤ3) με μήκος κύκλου 335ms και παρόμοια με την AT1 αλληλουχία στον CS. Προφανώς, η ΑT3 οφείλονταν σε μικρότερο -ταχύτερο κύκλωμα περί της ουλής με διάδοση του ερεθίσματος στον αριστερό κόλπο από το οπίσθιο τοίχωμα αυτού (Εικόνα 3). Η χορήγηση βλαβών στην περιοχή της ουλής έγινε επί ταχυκαρδίας (ΑΤ1) και είχε ως αποτέλεσμα την διακοπή της χωρίς έκτακτη συστολή (Καταγραφή 7). Αφού ολοκληρώθηκε η χορήγηση των βλαβών σε όλη την έκταση της ουλής έγινε επαναπρόκληση χωρίς να προκαλείται πλέον κανενός είδους ταχυκαρδία (Καταγραφές 10, 11). Επίσης με βηματοδότηση από τον στεφανιαίο κόλπο ελέγχθηκε πλήρης η γραμμή στο δεξιό ισθμό (Καταγραφή 12), που προφανώς είχε διενεργηθεί στην πρώτη επέμβαση.
Είναι χαρακτηριστική η ΗΚΓικη εμφάνιση των ταχυκαρδιών. Στην ΑΤ1 που η διάδοση του ερέθισματος γίνεται από το οπίσθιο τμήμα του αριστερού κόλπου έχουμε θετικό κύμα Ρ στην V1 (Καταγραφή 13). Αντίθετα, στην ΑΤ2 που η διέγερση των κόλπων ξεκινά από το πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου, στην V1 καταγράφεται αρνητικό κύμα Ρ (Καταγραφή 14, Βίντεο 4).
Μετεπεμβατική πορεία:
Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ακολουθήθηκε άμεσα αντιπηκτική αγωγή με ριβαροξαμπάνη. Ο ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το πέρας της επεμβάσεως.
Σχόλιο
Είναι συνηθισμένο σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε καρδιοχειρουργική επέμβαση, οι κολπικές ταχυκαρδίες που εμφανίζονται, να έχουν σχέση με χειρουργικές ουλές στους κόλπους, του έχουν διενεργηθεί κατά το χειρουργείο για την πρόσβαση στην περιοχή ενδιαφέροντος ή για cannulation. Πολύ συχνά συνυπάρχουν με ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό και μπορούν να εμφανίζονται είτε ξεχωριστά, είτε παράλληλα με ιτο σθμοεξαρτώμενο κύκλωμα ως ταχυκαρδία διπλού βρόγχου. Αρκετές φορές, με την ολοκλήρωση της γραμμής στον δεξιό ισθμό η ταχυκαρδία μεταπίπτει σε κύκλωμα περί την ουλή χωρίς απαραίτητα σημαντική αλλαγή της αλληλουχίας στους υπάρχοντες διαγνωστικούς καθετήρες ή ακόμα και του μήκος κύκλου της ταχυκαρδίας. Το γεγονός αυτό πιθανόν οδηγήσε σε εκτεταμένη κατάλυση στον δεξιό ισθμό κατά την πρώτη επέμβαση (στην δική μας χαρτογράφηση υπήρχε πλήρης απουσία δυναμικών), χωρίς όμως τελική κατάλυση όλων των κυκλωμάτων ταχυκαρδίας.
Επιπρόσθετα, η παρουσία ουλών που λειτουργούν ως φραγμοί αποκλεισμού του ερεθίσματος μπορεί να δημιουργήσουν μη αναμενόμενη ηλεκτρφυσιολογικη και ΗΚΓικη καταγραφή. Η ΑΤ1 παρότι ήταν δεξιά κολπική ταχυκαρδία είχε αλληλουχία άπω προς εγγύς στον στεφανιαίο κόλπο και θετικό κύμα Ρ στην V1.
