Κατάλυση (ablation) κολπικής μαρμαρυγής: Γιατί η ασφάλεια πρέπει να είναι το βασικό ζητούμενο;
Η κατάλυση είναι μία θεραπευτική επιλογή που δεσπόζει στην αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής, ειδικά τα τελευταία χρόνια. Πρόκειται για μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο που σκοπό έχει να απαλλάξει τον ασθενή από αυτήν την αρρυθμία. Σήμερα η κατάλυση θεωρείται το ισχυρότερο όπλο στην θεραπευτική φαρέτρα για την αποκατάσταση του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού. Ωστόσο, πρόκειται για μία σύνθετη επέμβαση που πρέπει να γίνεται σε κέντρα με πολυετή εμπειρία της επεμβατικής ομάδας, κατάλληλες υποστηρικτικές δομές και προηγμένο εξοπλισμό. Με βάση τη διεθνή εμπειρία οι επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής έχουν ένα όχι ευκαταφρόνητο ποσοστό σοβαρών επιπλοκών που κυμαίνεται ανάλογα με τις σειρές μεταξύ 2-6% (βλ. περισσότερα)
Γιατί συμβαίνουν οι επιπλοκές και πώς αποφεύγονται;
Οι πιο συνηθισμένες επιπλοκές είναι τα αιματώματα στις περιοχές των παρακεντήσεων στις μηροβουβωνικές περιοχές. Η αστοχία στην παρακέντηση των μηριαίων φλεβών, η εκ λάθους παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας και το υψηλό επίπεδο αντιπηξίας με τα χορηγούμενα αντιπηκτικά φάρμακα είναι οι κυριότερες αιτίες για την επιπλοκή αυτή. Η εμπειρία του χειριστή παίζει μεγάλο ρόλο, όπως επίσης η σωστή αιμόσταση και η επιμελής νοσηλευτική φροντίδα του ασθενούς μετά την επέμβαση. Επίσης, η χρήση των υπερήχων για την παρακέντηση της μηριαίας φλέβας είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την αποφυγή των αιματωμάτων και των αγγειακών επιπλοκών στο σημείο παρακέντησης. Συνήθως όμως, τα αιματώματα δεν αποτελούν σοβαρές επιπλοκές και απορροφώνται μετά από λίγες μέρες χωρίς να αφήσουν μετέπειτα προβλήματα.
Όμως υπάρχουν και σοβαρότερες, όπως ο επιπωματισμός καρδιάς, δηλαδή η διαρροή αίματος εντός του περικαρδίου, του σάκου που περιβάλλει την καρδιά, μία επιπλοκή που αν δεν αντιμετωπιστεί άμεσα μπορεί να καταστεί εξαιρετικά επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς. Στις διεθνείς σειρές το ποσοστό αυτής της επιπλοκής αναφέρεται κατά μέσο όρο περί το 1%. Από τις συνηθέστερες αιτίες της είναι η αστοχία στην παρακέντηση της μεμβράνης (ωοειδές τρήμα) μεταξύ του δεξιού και του αριστερού κόλπου (μία τεχνική που ονομάζεται διαφραγματοστομία ή στα αγγλικά transseptal puncture) και η υπερβολική πίεση των καθετήρων (δηλαδή των μικροσκοπικών καλωδίων) στο τοίχωμα της καρδιάς. Μεγάλη σπουδή πρέπει να δίνεται στην αποφυγή αυτής της επιπλοκής.
Επιπωματισμός καρδιάς. Προκαλείται από την συσσώρευση αίματος στον σάκο που περιβάλλει την καρδιά. Το αίμα ή το υγρό που συσσωρεύθηκε πιέζει την καρδιά και την εμποδίζει να λειτουργήσει. Η επιπλοκή αυτή είναι επικίνδυνη για τη ζωή εάν δεν αντιμετωπισθεί άμεσα με παρακέντηση και αφαίρεση του αίματος.
Στο τμήμα μας η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος γίνεται πάντα με καθοδήγηση από ενδοκαρδιακό υπέρηχο, ώστε να είμαστε σίγουροι ότι το τρύπημα γίνεται για μία φορά, στο σωστό σημείο και όχι πολλές φορές, σε λάθος σημείο, όπως συχνά συμβαίνει όταν η παρακέντηση καθοδηγείται μόνο από την ακτινοσκόπηση.
Το ενδοκαρδιακό υπέρηχο. Ένας μικρός καθετήρας που εισάγεται στην καρδιά με εύκολο και εύχρηστο τρόπο κατά την επέμβαση, μας δείχνει με μεγάλη λεπτομέρεια τις καρδιακές δομές, καθοδηγώντας την ακρίβεια των κινήσεών μας και κυρίως την ασφαλή διενέργεια της διαφραγματοστομίας.
Επίσης, η χρήση τα τελευταία χρόνια καθετήρων που έχουν τη δυνατότητα να υπολογίζουν την πίεση που ασκούν στο καρδιακό τοίχωμα αποτρέπει την υπερβολική πίεση και την πιθανότητα ρήξης του καρδιακού τοιχώματος. Επιπρόσθετα, ένα άρτια εξοπλισμένο εργαστήριο πρέπει να διαθέτει τις δυνατότητες άμεσης αντιμετώπισης αυτής της επιπλοκής, εάν συμβεί. Η γρήγορη και συντονισμένη αντίδραση αποκαθιστούν το πρόβλημα πλήρως και συνήθως απαιτείται μία μικρή παράταση της νοσηλείας, χωρίς να προκληθεί κάποια μόνιμη βλάβη στον ασθενή.
Μία εξίσου σοβαρή επιπλοκή είναι η πρόκληση εγκεφαλικού επεισοδίου (μόνιμου ή παροδικού) κατά την επέμβαση ή λίγο μετά από αυτή. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να οφείλεται σε μη λήψη αντιπηκτικών φαρμάκων, σε κακή τεχνική στην έκπλυση των θηκαριών (μακρά σωληνάκια) που χρησιμοποιούμε ή στην απόσπαση ήδη υπάρχοντος θρόμβου από τον αριστερό κόλπο. Η σωστή χορήγηση των αντιπηκτικών φαρμάκων πριν, κατά τη διάρκεια, αλλά και μετά την επέμβαση είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την αποφυγή αυτής της δυσάρεστης επιπλοκής. Επιπλέον, η επέμβαση πρέπει να γίνεται από τους εμπειρότερους χειριστές ώστε να αποφευχθεί η πιθανότητα λάθους στον χειρισμό των υλικών. Η πιθανότητα ύπαρξης θρόμβου στον αριστερό κόλπο πρέπει να ελέγχεται από πριν με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς, μια εξέταση που γίνεται εντελώς ανώδυνα λίγο πριν την επέμβαση. Έτσι, η αυξημένη προσοχή μας στην παρακέντηση της διαφραγματοστομίας, ο προσεκτικός χειρισμός των καθετήρων και η συνεχής παρακολούθηση των ενδείξεων πίεσης του καρδιακού τοιχώματος, μας επιτρέπουν να ακολουθούμε την σωστότερη χορήγηση των αντιπηκτικών, πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την επέμβαση. Στο κέντρο μας συνηθίζουμε να συνεχίζουμε τα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα κατά τη διάρκεια της επέμβασης, χωρίς παράλειψη καμίας δόσεως και να δίνουμε την ηπαρίνη στην έναρξη και όχι στο μέσο της επέμβασης, εξασφαλίζοντας την μέγιστη δυνατή αντιπηκτική δράση που θα προφυλάξει από θρόμβους ακόμα και τους πιο υψηλού κινδύνου ασθενείς.
Τέλος, μία ακόμα αιτία δυνητικής πρόκλησης επιπλοκών είναι η χρήση θερμικών πηγών ενέργειας (δηλαδή συνηθέστερα, της RF ενέργειας και της κρυο-ενέργειας). Οι θερμικές πηγές ενέργειας μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό στον αριστερό κόλπο ή σε γειτονικούς σε αυτόν ιστούς. Είναι χαρακτηριστικό ότι σε μερικές περιπτώσεις το οίδημα στον καρδιακό ιστό κάνει τον αριστερό κόλπο δύσκαμπτο και αυτό δημιουργεί δυσκολία στη διαχείριση της ροής του αίματος και δύσπνοια. Επίσης, σπανιότερα μπορεί να υπάρξει ερεθισμός ή βλάβη σε γειτονικές δομές όπως το περικάρδιο, ο οισοφάγος ή το δεξιό φρενικό νεύρο. Η λήψη μέτρων προστασίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης, όπως η συνεχής θερμομέτρηση του οισοφάγου, η εκτίμηση της λειτουργικότητας του φρενικού νεύρου, αλλά και η στενή καρδιολογική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την επέμβαση, μας βοηθούν στο να αποφεύγουμε αυτές τις επιπλοκές. Όμως θα πρέπει να πούμε ότι η εισαγωγή στην επεμβατική θεραπεία της κατάλυσης παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation ή PFA), που είναι απολύτως εκλεκτική για το μυοκάρδιο, ουσιαστικά εκμηδενίζει κάθε πιθανότητα βλάβης γειτονικών δομών.
Οι καθετήρες με αισθητήρες πίεσης στο καρδιακό τοίχωμα προφυλάσσουν από την υπερβολική πίεση και ρήξη του καρδιακού τοιχώματος.
Γιατί πρέπει να προέχει η ασφάλεια;
Σε μία πάθηση όπως η κολπική μαρμαρυγή που συνήθως δεν είναι άμεσα επικίνδυνη για τη ζωή του ασθενούς και η επέμβαση γίνεται για την εξάλειψή των συμπτωμάτων, η πρόκληση μιας επιπλοκής είναι μία τραγικά οδυνηρή συνέπεια. Όμως, η εμπειρία και ο σύγχρονος εξοπλισμός έχουν οδηγήσει σχεδόν στον εκμηδενισμό αυτής της πιθανότητας. Είναι χαρακτηριστικό ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες των διεθνών επιστημονικών εταιρειών, όταν προτείνουν την θεραπευτική επιλογή της κατάλυσης για την κολπική μαρμαρυγή, συστήνουν ώστε αυτή να γίνεται σε κέντρα με εμπειρία. Οι διεθνείς σειρές έχουν δείξει ότι το ποσοστό επιπλοκών κάθε κέντρου είναι αντιστρόφως ανάλογο με την εμπειρία του. Όσον αφορά την αποτελεσματικότητα της κατάλυσης, μπορεί μεν να μην φτάνει το 100%, όμως υπερτερεί κατά κράτος σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη μέθοδο, κάτι που έχει αποδειχθεί από πολυάριθμες κλινικές μελέτες. Κατά συνέπεια, το πρώτο που πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας όταν συστήνουμε σε έναν ασθενή θεραπεία με κατάλυση δεν είναι η αποτελεσματικότητα αλλά η ασφάλεια.
Η ανάγκη των πολυπρόσωπων ιατρικών ομάδων
Είναι πλέον αναμφισβήτητο πως για να επιτευχθούν τα υψηλά νούμερα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας οι επεμβάσεις κατάλυσης δεν μπορούν να διενεργούνται μόνο από ένα γιατρό ή ολιγομελείς ομάδες. Η πολυπλοκότητα της επέμβασης απαιτεί μία συνολική ομάδα ανθρώπων που απαρτίζεται από εξειδικευμένο ιατρικό, τεχνικό και νοσηλευτικό προσωπικό. Οι καρδιολογοι – ηλεκτροφυσιολογοι εκτός του ότι διενεργούν την επέμβαση, είναι απαραίτητοι και στο control room για την παρακολούθηση και επισήμανση της παραμικρής λεπτομέρειας που μπορεί να να ξεφύγει από την διακριτική ικανότητα του πρώτου χειριστή. Το τεχνικό προσωπικό είναι αυτό που χειρίζεται τα συστήματα χαρτογράφησης και δίνει στο γιατρό την εικόνα που χρειάζεται για την διενέργεια της επέμβασης. Το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει επίσης να διαθέτει υψηλή εξειδίκευση σε όλες τις επεμβάσεις καρδιακής ηλεκτροφυσιολογίας. Τέλος, η παρουσία αναισθησιολογικού team είναι πολύ σημαντική και πλέον καθιερωμένη σε όλα τα αξιόπιστα κέντρα. Ο αναισθησιολόγος θα φροντίσει ώστε ο άρρωστος να μην αισθανθεί απολύτως καμία ενόχληση κατά την επέμβαση, έχοντας παράλληλα την πλήρη εποπτεία της αιμοδυναμικής του εικόνας. Επομένως, η άρτια στελέχωση και εμπειρία διασφαλίζουν την ομαλή και ανεπίπλεκτη διενέργεια των επεμβάσεων.
Η εμπειρία του κέντρου μας
Έχοντας διενεργήσει περισσότερες από χίλιες επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής, το ποσοστό επιπλοκών είναι μικρότερο από 1%. Μάλιστα οι περισσότερες εξ αυτών συνέβησαν στο παρελθόν, εξαιτίας μεθόδων και τεχνικών που σήμερα, λόγω της προόδου και της τεχνολογικής εξελίξεως, έχουν εγκαταλειφθεί. Επίσης, καμία εξ αυτών των επιπλοκών δεν άφησε μόνιμη βλάβη σε ασθενή. Είναι μάλιστα χαρακτηριστικό ότι το ποσοστό οξέως επιπωματισμού στην δική μας ομάδα είναι μόλις 1 τοις χιλίοις σε σύγκριση με το περίπου 1% στις περισσότερες διεθνείς σειρές.
Σε ένα κέντρο που διενεργεί επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να υπάρχει μεγάλη συνέπεια στην τήρηση των κανόνων ασφαλείας. Τίποτα δεν πρέπει να αφήνεται στην τύχη κατά την προεπεμβατική προετοιμασία, την επέμβαση και την μετέπειτα παρακολούθηση. Στην λειτουργία της ομάδας των γιατρών και του υπόλοιπου προσωπικού, καθένας πρέπει να έχει το ρόλο του. Κάθε ξεχωριστή πράξη πρέπει να επιτελείται από το ικανότερο και εμπειρότερο άτομο για την συγκεκριμένη δουλειά. Είναι αρχή και πεποίθησή μας, πως ακόμα και η διαδικασία εκπαίδευσης νέων συναδέλφων πρέπει να γίνεται υπό επίβλεψη, χωρίς επ’ ουδενί, να επηρεάζει, αλλά αντιθέτως να επαυξάνει την ποιότητα του τελικού αποτελέσματος της επέμβασης.
Πολύ συχνά ρωτούν οι ασθενείς μας αν η επέμβαση έχει κινδύνους. Κανείς επεμβατικός γιατρός δεν μπορεί να ισχυρίζεται πώς μία επέμβαση δεν έχει καμία πιθανότητα επιπλοκής. Άλλωστε, αυτό ισχύει για κάθε θεραπευτική πράξη. Αρκεί να σκεφτούμε τις παρενέργειες και ανεπιθύμητες ενέργειες που αναγράφονται στο συνοδευτικό χαρτάκι ακόμα και των πιο “ακινδύνων” φαρμάκων. Ωστόσο, εάν αποφασίζαμε υπό το κράτος του φόβου, της ατυχίας ή της κακιάς στιγμής δεν θα προβαίνουμε σε καμία θεραπευτική πράξη.
Άλλωστε, οι σύγχρονες τεχνολογικές εξελίξεις, όπως η εισαγωγή της κατάλυσης παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation ή PFA) έχουν κάνει την επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής ακόμα πιο ασφαλή! Έτσι, μπορούμε με ασφάλεια να την προσφέρουμε σε μεγαλύτερο φάσμα ασθενών που την έχουν ανάγκη, όπως σε μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς ή σε ασθενείς με συννοσηρότητες.
Θεωρούμε ότι σε έμπειρα χέρια η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μία εξαιρετικά ασφαλής θεραπευτική επιλογή, ίσως ασφαλέστερη από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα και πιθανόν επωφελέστερη από την καθυστέρηση της θεραπείας για την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού (βλ. άρθρο “ Κολπική μαρμαρυγή: το κόστος στην καθυστέρηση της θεραπείας).