Υποτροπιάζουσα κολπική μαρμαρυγή. Απομόνωση πνευμονικών φλεβών, χαρτογράφηση και κατάλυση πολλαπλών κολπικών ταχυκαρδιών με διαφορετικό αρρυθμικό μηχανισμό.
Ιστορικό: Άνδρας ασθενής, 65 ετών, με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης (CHA2DS2-VASc Score=2) και παροξυσμών κολπικής μαρμαρυγής (ΚΜ) και κολπικού πτερυγισμού από 10ετίας ο ασθενής λάμβανε αγωγή με δισοπυραμίδη και β- αποκλειστή, ενώ παράλληλα λάμβανε αντιπηκτική αγωγή με νταμπιγκατράνη. Προ 7ετίας είχε υποβληθεί σε άλλο κέντρο σε προσπάθεια απομόνωσης πνευμονικών φλεβών και δεξιού ισθμού. Έκτοτε παρέμεινε συμπτωματικός εμφανίζοντας επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής, κολπικού πτερυγισμού και κολπικής ταχυκαρδίας. Ο ασθενής παραπέμφθηκε για διενέργεια κατάλυσης.
Προεπεμβατικό Διοισοφάγειο Υπερηχοκαρδιογράφημα: δεν διαπιστώθηκε θρόμβος στον αριστερό κόλπο, παρά μόνο αυτόματη ηχοαντίθεση.
HΚΓ (εισαγωγής): ΚΜ (Εικόνα 1)
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:
Καθετήρες:
- τετραπολικός καθετήρας στο His και τη δεξιά κοιλία
- 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο.
- 20πολικός κυκλοτερής καθετήρας χαρτογράφησης πνευμονικών φλεβών (ΠΦ)
- τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου άκρου 3,5mm, με αισθητήρα πίεσης TactiCath (St Jude Medical)
Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου και το EP Workmate Recording System (St. Jude Medical) για τη συμβατική χαρτογράφηση.
Ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο εργαστήριο βρισκόταν σε κολπική μαρμαρυγή.
Με τη χρήση θηκαριού διαφραγματοστομίας (Preface, Biosense Webster) και βελόνας BRK, έγινε η διαφραγματική παρακέντηση σε κεντρική θέση του ωοειδούς τρήματος. Διαμέσου της διενεργηθείσης διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας κατάλυσης – χαρτογράφησης και δια του θηκαριού διαφραγματοστομίας εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο κυκλοτερής καθετήρας για την χαρτογράφηση των ΠΦ.
Μετά την διενέργεια της διαφραγματοστομίας χορηγήθηκαν 6000 IU μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης. Με διαδοχική μετακίνηση των καθετήρων, αρχικά, κατασκευάστηκε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου και των ΠΦ. Η αρχική καταγραφή ήταν ΚΜ (Καταγραφή 1).
Η απομόνωση των ΠΦ έγινε ανά 1 για κάθε μια από τις 4 ΠΦ. Χορηγήθηκε ενέργεια με ισχύ 30W, άνω όριο θερμοκρασίας 40Co, ροή έγχυσης 17ml/min, ενώ η δύναμη επαφής που απαιτούνταν ήταν 10-30g και το ολοκλήρωμα χρόνου πίεσης (Force Time Integral – FTI) ήταν >400 gs για κάθε σημειακή εφαρμογή. Σε κάθε ΠΦ επιχειρούνταν κυκλοτερής βλάβη με κριτήριο την αποσύνδεση του καταγραφόμενου δυναμικού της στον κυκλοτερή καθετήρα.
Κατά την εισαγωγή του κυκλοτερούς καθετήρα στην αριστερή άνω πνευμονική φλέβα, διαπιστώθηκε επί κολπικής μαρμαρυγής ταχεία και κατακερματισμένη δραστηριότητα (Καταγραφή 2). Αρχικά επιχειρήθηκε περιμετρική απομόνωση και των δύο αριστερών πνευμονικών φλεβών, με την ολοκλήρωση της οποίας παρέμεινε κολπική μαρμαρυγή εντός της απομονωμένης περιοχής (μέσο μήκος κύκλου 147ms) και τυπικός κολπικός πτερυγισμος (μήκος κύκλου 263ms) στο υπόλοιπο κολπικό μυοκάρδιο (Καταγραφές 3,4). Με δοκιμασία παράσυρσης από τον δεξιό ισθμό, και ενώ εξακολουθούσε να υπάρχει ταχεία δραστηριότητα εντός της περιοχής απομονώσεως των αριστερών ΠΦ, αποδείχθηκε η συμμετοχή του δεξιού ισθμού στο κύκλωμα, καθώς το μεταβηματοδοτικό διάστημα ήταν ίσο προς τον κύκλο της ταχυκαρδίας (Καταγραφή 5). Η κατάλυση του δεξιού ισθμού οδήγησε σε μετάπτωση σε άλλη κολπική ταχυκαρδία με αλληλουχία άπω προς εγγύς στον στεφανιαίο κόλπο (Καταγραφή 6). Η ταχυκαρδία αυτή ήταν αποτέλεσμα ατελούς εξόδου της ταχείας κολπικής δραστηριότητας εντός των αριστερών πνευμονικών φλεβών. Αυτό αποδείχθηκε από τον 2:1 αποκλεισμό (ακριβώς διπλάσιο μήκος κύκλου) (Καταγραφή 7), από τον κατά περιόδους αποκλεισμό τύπου Wenckebach (Καταγραφή 8) και από την χαρτογράφηση διέγερσης με χάρτη χρονισμού τοπικής εκπόλωσης, με τη χρήση του συστήματος ΝavX, που έδειξε φυγόκεντρο διάδοση της εκπόλωσης με πρωιμότερο σημείο το άνω όριο της γραμμής απομόνωσης των αριστερών ΠΦ (Βίντεο). Με την διενέργεια πλήρους απομόνωσης που επικεντρώθηκε στην αριστερή άνω ΠΦ παρέμεινε η ταχεία δραστηριότητα εντός της ΠΦ και αποκαταστάθηκε ο φλεβοκομβικός ρυθμός (Καταγραφή 9). Ο κυκλοτερής καθετήρας τοποθετήθηκε καλύτερα εντός της αριστερής άνω ΠΦ για να γίνει λεπτομερέστερη χαρτογράφηση αυτής της δραστηριότητας (Καταγραφή 10). Με χορήγηση ενέργειας εντός της πνευμονικής φλέβας σε σημείο που καταγραφόταν πρωιμότητα, η ταχεία αυτή δραστηριότητα τερματίστηκε (Καταγραφή 11). Ακολούθως, επί φλεβοκομβικού ρυθμού, απομονώθηκαν οι δεξιές πνευμονικές φλέβες (Καταγραφές 12-15). Εν συνεχεία, ολοκληρώθηκε η γραμμή στον δεξιό ισθμό που επιβεβαιώθηκε με βηματοδοτικούς χειρισμούς (Καταγραφή 16).
Ακολούθησε δοκιμασία με ενδοφλέβια χορήγηση αδενοσίνης για την ανάδειξη υποκρυπτόμενης αγωγής, που ήταν αρνητική για όλες τις πνευμονικές φλέβες (Καταγραφές 17,19).
Μετεπεμβατική πορεία:
Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ακολουθήθηκε άμεσα αντιπηκτική αγωγή με νταμιγκατράνη. Ο ασθενής ήταν ελεύθερος συμπτωμάτων χωρίς αντιαρρυθμικά.
ΣΧΟΛΙΟ
Η συγκεκριμένη περίπτωση υπάγεται στην μειονότητα των περιπτώσεων, όπου κατά τη διάρκεια της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται εμφανής ο αιτιολογικός μηχανισμός της αρρυθμίας. Κατά την διενέργεια της επεμβάσεως είχαμε την ευκαιρία να εξακριβώσουμε ένα πυροδοτικό μηχανισμό από την αριστερή άνω ΠΦ, έναν τυπικό ισθμοεξαρτώμενο κολπικό πτερυγισμό και μια σχετικά ρυθμική κολπική ταχυκαρδία με εστιακή προέλευση και φλέβο-κολπικό αποκλεισμό. Επίσης υπήρχε η δυνατότητα απομόνωσης της αρρυθικής δραστηριότητας εντός της αριστερής άνω ΠΦ. Το εάν η κατηγορία των ασθενών η οποία παρουσιάζει απομονωμένη δραστηριότητα εντός των πνευμονικών φλεβών έχει καλύτερη πρόγνωση στην διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού δεν είναι ξεκάθαρο στις διάφορες σειρές1,2. Θα περίμενε ίσως κανείς, ειδικά σε αυτή την κατηγορία των ασθενών, τα ποσοστά επιτυχίας να αγγίζουν το 100%. Η εμφάνιση και άλλων μηχανισμών προκλήσεως ΚΜ που δεν αναδύονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η συνύπαρξη πυροδότησης και από εξωπνευμονικές περιοχές και η υποτροπή της αγωγής στις απομονωθείσες περιοχές των ΠΦ ίσως είναι κάποιες από τις αιτίες που η αποτελεσματικότητα δεν είναι αρκούντως υψηλή.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Tutuianu1 C, Traykov V, Bencsik G, et al. Association between dissociated firing in isolated pulmonary veins and the initiation and maintenance of atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol 2016;45:29-35
Geoffrey Lee G, Kalman J, Vohra J, et al. Dissociated pulmonary vein potentials following antral pulmonary vein isolation for atrial fibrillation: impact on long-term outcome. Heart 2011;97:579-584
