Τι είναι;
Οι εμφυτεύσιμοι απινιδωτές είναι συσκευές που μοιάζουν με τους απλούς βηματοδότες, αλλά χρησιμεύουν παράλληλα και για την αντιμετώπιση επικίνδυνων ταχυαρρυθμιών. Υπάρχουν κοιλιακές αρρυθμίες που μπορεί να γίνουν επικίνδυνες για τη ζωή, επειδή κάνουν την καρδιά να χτυπά πολύ γρήγορα, τόσο που δεν μπορεί να πληρωθεί με αίμα στην κάθε συστολή. Αυτές τις αρρυθμίες έχει τη δυνατότητα ο απινιδωτής να τις αναγνωρίζει αμέσως και να παρεμβαίνει άμεσα για να τις θεραπεύσει.
Η ειδοποιός διαφορά του απινιδωτή από τον απλό βηματοδότη είναι ότι περιλαμβάνει ένα ειδικό ηλεκτρόδιο πού τοποθετείται στη δεξιά κοιλία, το απινιδωτικό ηλεκτρόδιο, το οποίο εκτός από τη δυνατότητα βηματοδότησης που έχει, φέρει ένα ή δύο ηλεκτρικά σπειράματα που σε συνεργασία με τη συσκευή του απινιδωτή μπορεί να δίνουν ηλεκτρική εκκένωση υψηλής ενεργείας, έως 46 Joules, για να σταματούν μία επικίνδυνη κοιλιακή ταχυκαρδία, όπως η κοιλιακή μαρμαρυγή. Η διαδικασία αυτή λέγεται απινίδωση.
Πως λειτουργούν;
Οι απινιδωτές μπορεί να λειτουργούν και ως απλοί βηματοδότες εάν υπάρχει ανάγκη βηματοδότησης. Εάν δεν υπάρχει, απλά παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς. Η κυριότερη όμως λειτουργία τους, είναι να αντιμετωπίζουν άμεσα, μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα, τις κοιλιακές ταχυκαρδίες, πριν αυτές προλάβουν να γίνουν επικίνδυνες για τον ασθενή. Υπάρχουν δύο τρόποι με τους οποίους ο απινιδωτής μπορεί να παρέμβει. Ο πρώτος τρόπος λέγεται αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση, εφαρμόζεται σε σταθερές κοιλιακές ταχυκαρδίες και περιλαμβάνει τη χορήγηση ηλεκτρικών ερεθισμάτων (όχι σοκ) σε ρυθμό πιο γρήγορο από αυτόν της κοιλιακής ταχυκαρδίας, ώστε να γίνει υπερκεράση αυτής με σκοπό να σταματήσει. Η παρέμβαση με αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση είναι ανώδυνη και συνήθως δεν γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή. Εάν με την αντιταχυκαρδιακή βηματοδότηση δεν επέλθει το σταμάτημα της ταχυκαρδίας χρησιμοποιείται ο δεύτερος τρόπος που είναι η χορήγηση ηλεκτρικής εκκένωσης (σοκ), όπου κάνοντας ένα reset στην άναρχη καρδιακή ηλεκτρική δραστηριότητα, επανέρχεται ο φυσιολογικός καρδιακός ρυθμός. Η χορήγηση σοκ γίνεται αντιληπτή από τον ασθενή σαν ένα δυνατό εσωτερικό τράνταγμα. Παρά το ότι η χορήγηση σοκ μπορεί να είναι μία σωτήρια παρέμβαση, είναι επώδυνη και δυσάρεστη για τον ασθενή και επομένως πρέπει, εκ μέρους των γιατρών, να λαμβάνονται όλα εκείνα τα μέτρα για να αποφεύγεται.
Σε ποιους πρέπει να εμφυτεύονται;
Απινιδωτές εμφυτεύονται σε ασθενείς που είτε έχουν εμφανίσει κάποιο επεισόδιο σοβαρής και επικίνδυνης για τη ζωή ταχυαρρυθμίας, είτε έχουν υψηλό κίνδυνο να εμφανίσουν μελλοντικά ένα τέτοιο επεισόδιο, όπως π.χ. ασθενείς με σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Για παράδειγμα, οι ασθενείς που έχουν περάσει στο παρελθόν έμφραγμα μυοκαρδίου και έχουν χαμηλό κλάσμα εξώθησης της αριστερής κοιλίας ( Τι είναι;), έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν κάποιο σοβαρό αρρυθμικό επεισόδιο. Στη μελέτη ΜΑDIT ΙΙ ασθενείς με παλαιό έμφραγμα και κλάσμα εξώθησης ≤ 30% χωρίστηκαν με τυχαίο τρόπο σε δύο ομάδες: στη μία εμφυτεύτηκε απινιδωτής, ενώ στην άλλη ακολουθήθηκε η συνήθης συντηρητική θεραπεία. Φάνηκε ότι οι ασθενείς στους οποίους έχει εμφυτευτεί απινιδωτής είχαν μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης, ακριβώς επειδή σώζονταν από σοβαρά αρρυθμικά επεισόδια.
Διαδικασία επέμβασης
Η επέμβαση γίνεται περίπου με τον ίδιο περίπου τρόπο που εμφυτεύεται ένας απλός βηματοδότης (βλ. βηματοδότες). Συνήθως, χρησιμοποιείται η αριστερή πλευρά και με τοπική αναισθησία γίνεται μία τομή περίπου 4-5 εκατοστών κάτω από την κλείδα. Διαμέσου της υποκλειδίου ή της κεφαλικής φλέβας, εισάγονται 1 ή 2 ηλεκτρόδια. Το απινιδωτικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται στη δεξιά κοιλία, ενώ μπορεί να τοποθετηθεί και ηλεκτρόδιο στον δεξιό κόλπο που μπορεί να χρησιμοποιείται για βηματοδότηση, που πολλές φορές είναι αναγκαία, αλλά και για καλύτερη διάκριση του τύπου των αρρυθμιών. Τα ηλεκτρόδια αφού τοποθετηθούν στις επιθυμητές θέσεις στην καρδιά και επιβεβαιωθεί με μετρήσεις η καλή τους λειτουργία, καθηλώνονται με ράμματα στον υποκείμενο μυ για να σταθεροποιηθούν. Κατόπιν, συνδέεται με αυτά η συσκευή του απινιδωτή, η οποία τοποθετείται κάτω από το υποδόριο σε ειδικά διανοιγόμενη θήκη. Τέλος, συρράπτεται η τομή και ο ασθενής επιστρέφει στον θάλαμο. Η κινητοποίηση γίνεται την ίδια ή την επόμενη μέρα και συνήθως απαιτείται μία μόνο διανυκτέρευση στο νοσοκομείο. Τις πρώτες ημέρες πιθανόν να υπάρχει ήπιος πόνος στην περιοχή, που όμως αντιμετωπίζεται με κοινά παυσίπονα.
Επιπλοκές
Οι επιπλοκές στην εμφύτευση απινιδωτή είναι εν πολλοίς οι ίδιες με αυτές της εμφύτευσης βηματοδότη (βλ. βηματοδότες).
Μία κατάσταση η οποία μπορεί να συμβεί ειδικά σε ασθενείς με απινιδωτή είναι η λεγόμενη «ηλεκτρική θύελλα». Στην περίπτωση αυτή, ο απινιδωτής δίνει αλλεπάλληλα σοκ, περισσότερα από 3 ημερησίως για να αντιμετωπίσει μια έντονη έξαρση αρρυθμιών. Η κατάσταση αυτή απαιτεί νοσηλεία σε ειδικό κέντρο, όπου λαμβάνονται όλα τα απαραίτητα μέτρα και γίνονται οι πρέπουσες θεραπευτικές παρεμβάσεις.
Παρακολούθηση ασθενών με απινιδωτή
Οι απινιδωτές, όπως και οι απλοί βηματοδότες, παρακολουθούνται εξωτερικά μέσω ειδικών φορητών υπολογιστών, των προγραμματιστών, που διατίθενται στα νοσοκομεία που διενεργούν τέτοιες επεμβάσεις. Κάθε κατασκευαστικός οίκος βηματοδοτών – απινιδωτών έχει και το δικό του προγραμματιστή. Με τον προγραμματιστή μπορούμε να ελέγχουμε τη λειτουργία του απινιδωτή, καθώς επίσης να δίνουμε εντολές και να κάνουμε τις ρυθμίσεις που χρειάζονται. Ο πρώτος έλεγχος συνήθως γίνεται ένα μήνα μετά την εμφύτευση και εν συνεχεία οι ασθενείς παρακολουθούνται ανά εξάμηνο.
Σε κάθε έλεγχο με τον προγραμματιστή, ελέγχουμε τη λειτουργία των ηλεκτροδίων, την πληρότητα της μπαταρίας της συσκευής και επίσης να ανασύρουμε από τη μνήμη τα αρρυθμικά επεισόδια που συνέβησαν και τον τρόπο της θεραπείας τους. Μπορούμε έτσι, να βγάλουμε συμπεράσματα για την αρρυθμική δραστηριότητα του ασθενούς και να τροποποιήσουμε πχ τη φαρμακευτική θεραπεία. Επίσης, σε περίπτωση που η συσκευή έχει παρέμβει σε κάποιο αρρυθμικό επεισόδιο με απόδοση θεραπείας, μπορούμε να ελέγξουμε εάν λειτούργησε με σωστό τρόπο.
Αλλαγή στον τρόπο ζωής μετά την εμφύτευση απινιδωτή
Αμέσως μετά την εμφύτευση, μπορεί να υπάρχει πόνος στην περιοχή της τομής, όμως είναι κάτι παροδικό και αντιμετωπίσιμο με απλά παυσίπονα. Με το πέρασμα των ημερών απαλύνετε η αρχική αίσθηση και οι περισσότεροι ασθενείς δεν νιώθουν καν την ύπαρξη ξένου σώματος. Κατά το αρχικό διάστημα των 2 πρώτων μηνών, αλλά κυρίως κατά τις πρώτες 15 μέρες, δίνεται η οδηγία για ήπιες κινήσεις στο σύστοιχο άνω άκρο, καθώς ο μυς που κινεί το χέρι είναι αυτός, πάνω στον οποίο στερεώνονται τα ηλεκτρόδια. Μία άλλη προφύλαξη που θα πρέπει να έχει υπόψη του ο ασθενής που φέρει απινιδωτή έχει να κάνει με τις ηλεκτρομαγνητικές παρεμβολές. Όπως είπαμε, ο απινιδωτής ανιχνεύει το ηλεκτρικό ρεύμα της καρδιάς σε περίπτωση μιας επικίνδυνς αρρυθμίας και αποδίδει άμεσα θεραπεία. Εάν όμως, κατά τύχη, ανιχνεύσει σήματα από έντονη ηλεκτρομαγνητική παρεμβολή, μπορεί να μπερδευτεί και να αποδώσει πάλι θεραπεία χωρίς να είναι ανάγκη (απρόσφορη θεραπεία). Οι ηλεκτρικές και ηλεκτρονικές οικιακές συσκευές δεν δημιουργούν πρόβλημα. Όμως, εάν υπάρχει άμεση επαφή του ηλεκτρικού ρεύματος με το ανθρώπινο σώμα, τότε αυτό γίνεται αντιληπτό από τη συσκευή και μπορεί να έχουμε απόδοση απρόσφορης θεραπείας. Φυσικά, στα περισσότερα σπίτια υπάρχει ρελέ διαφυγής στην ηλεκτρική εγκατάσταση και πέφτει αυτόματα ο γενικός διακόπτης σε οποιαδήποτε διαρροή ηλεκτρικού ρεύματος.
Στο εξωτερικό περιβάλλον τα ανιχνευτικά μηχανήματα σε τράπεζες, πολυκαταστήματα και αεροδρόμια δεν δημιουργούν πρόβλημα. Συνήθεις τεχνικές εργασίες με χρήση ηλεκτρικών μηχανημάτων συνήθως δεν δημιουργούν πρόβλημα, ωστόσο, συστήνεται, αν δεν μπορούν να αποφεύγονται, η χρήση μονωτικών γαντιών. Οι ασθενείς που φέρουν απινιδωτή απαγορεύεται να κάνουν μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια, βάζουμε απινιδωτές (στο κέντρο μας σε σταθερή βάση), που είναι συμβατοί με μαγνητική τομογραφία και έτσι αποφεύγεται αυτό το πιθανό κώλυμα.
Αντικατάσταση απινιδωτή
Η αντικατάσταση γίνεται με παρόμοιο τρόπο με αυτή των απλών βηματοδοτών (βλ. βηματοδότες). Συνήθως, οι γεννήτριας των απινιδωτών έχουν 5 έως 10 χρόνια ζωής. Οι νεότερες συσκευές έχουν ενδεχόμενα και μεγαλύτερη διάρκεια.
Υποδόριος απινιδωτής (Subcutaneous ICD, S-ICD)
Με τα συμβατικά απινιδωτικά συστήματα στα οποία χρησιμοποιούμε ενδαγγειακά ηλεκτρόδια, τα οποία μέσω των φλεβών καταλήγουν στο εσωτερικό της καρδιάς, μπορεί να δημιουργηθούν προβλήματα λοιμώξεων και να απαιτηθεί η αφαίρεσή τους. Η διαδικασία αυτή είναι μια εργώδης και αρκετά επικίνδυνη επέμβαση καθώς τα ηλεκτρόδια ενσωματώνονται στο καρδιαγγειακό ιστό ιστούς είναι δύσκολο να αφαιρεθούν. Για να παρακαμφθούν αυτά τα προβλήματα, επινοήθηκε ο υποδόριος απινιδωτής, ο οποίος τοποθετείται κάτω από το δέρμα χωρίς να έρχεται επαφή με τα αγγεία και το εσωτερικό της καρδιάς. Η επιλογή του υποδόριου απινιδωτή γίνεται συνήθως για νέα άτομα που έχουν μάκρο προσδόκιμο επιβίωσης και στα οποία υπάρχει μεγάλη πιθανότητα, λόγω των πολλών αντικαταστάσεων που πρόκειται να υποβληθούν, να προκληθεί κάποια λοίμωξη ή άλλη επιπλοκή από τα ενδαγγειακά ηλεκτρόδια. Με τον υποδόριο απινιδωτή δεν είναι δυνατή η λειτουργία βηματοδότησης και για αυτό οι ασθενείς στους οποίους εμφυτεύεται δεν πρέπει να έχουν ανάγκη βηματοδοτικής υποστήριξης. Για την διαδικασία επέμβασης συνήθως απαιτούνται δύο ή τρεις τομές στο θώρακα για την τοποθέτηση της συσκευής και του ηλεκτροδίου.
