Ιστορικό: Πρόκειται για ασθενή με ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης και μακράς διαρκείας εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή από 1,5 έτους, μετά από λοίμωξη COVID-19. Στον απεικονιστικό έλεγχο ο ασθενής δεν έχει ενδείξεις δομικής καρδιακής νόσου, ενώ ο αριστερός κόλπος έχει διάμετρο 45 mm. Προσφάτως υποβλήθηκε σε επέμβαση κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής που περιλάμβανε απομόνωση των πνευμονικών φλεβών και του οπισθίου τοιχώματος. Ο ασθενής προσφάτως υποτροπίασε με εμμενουσα κολπική ταχυκαρδία και ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Υποβλήθηκε σε ηλεκτρική ανάταξη, όμως η αρρυθμία υποτροπίασε με την ίδια μορφολογία. Λαμβάνει αγωγή με βισοπρολόλη και αντιπηκτική αγωγή με απιξαμπανη (5mg X2) την οποία δεν διέκοψε προεπεμβατικά. Εισάγεται για να υποβληθεί σε επέμβαση κατάλυσης με χρήση RF ενέργειας
ΗΚΓ (εισαγωγής): Κολπική ταχυκαρδία με κολπική συχνότητα 250/λ με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση. Η πολικότητα των κυμάτων Ρ είναι θετική στις κατώτερες και την V1, ενδεικτική αριστερού κυκλώματος.
Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (18-03-22): Δεν διαπιστώθηκε παρουσία θρόμβου στον αριστερό κόλπο.
Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη – Κατάλυση:
Καθετήρες:
- τετραπολικός καθετήρας στο His και τη δεξιά κοιλία
- 10πολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο.
- 20πολικός κυκλοτερής καθετήρας χαρτογράφησης πνευμονικών φλεβών (ΠΦ) (Reflexion Spiral ™, Abbott)
- 20πολικος πηδαλιουχούμενος καθετήρας χαρτογάφησης τριγλωχινικού δακτυλίου (Duo-decapolar, Abbott)
- τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου άκρου 3,5mm, με αισθητήρα πίεσης TactiCath SE (Abbott)
- Πηδαλιουχούμενος καθετήρας ενδοκαρδιακού υπερήχου ViewFlex™ Xtra (Abbott).
Χρησιμοποιήθηκε το σύστημα EnSite Precision™ (Abbott) για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση και το WorkMate Claris™ System (Abbott) για τη συμβατική χαρτογράφηση.
Η επέμβαση έγινε υπό γενική αναισθησία. Κατά την έναρξη της επέμβασης και πριν την διενέργεια της διαφραγματοστομίας χορηγήθηκαν 6000 IU μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης (συνολικά 7000 ΙU). Στον ασθενή είχε χορηγηθεί από του στόματος βάριο για την ακτινοσκοπική επισήμανση του οισοφάγου, ενώ ταυτόχρονα ένα οισοφαγικό θερμόμετρο (Temperature Cable, 400 series probes, GE Medical Systems) είχε τοποθετηθεί στο ύψος του αριστερού κόλπου για συνεχή παρακολούθηση της θερμοκρασίας κατά την χορήγηση ενέργειας στο οπίσθιο τοίχωμα και σε θέσεις που είχαν ακτινοσκοπική εγγύτητα με τον οισοφάγο.
Ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στο εργαστήριο βρισκόταν σε κολπική ταχυκαρδία με την κλινική μορφολογία. Ήταν ρυθμική κολπική ταχυκαρδία με αλληλουχία εγγύς πρός άπω στο στεφανιαίο κόλπο και μήκος κύκλου 231ms (ΑΤ1) (Καταγραφή 1). Η δοκιμασία παράσυρσης που έγινε από τον κοιλοτριγλωχινικό ισθμό ήταν αρνητική, με πολύ μεγαλύτερο μεταβηματοδοτικό διάστημα από το μήκος κύκλου (Καταγραφή 2). Με τη χρήση θηκαριού διαφραγματοστομίας (Preface, Biosense Webster) και βελόνας BRK, έγινε η διαφραγματική παρακέντηση σε κεντρική θέση του ωοειδούς τρήματος. Η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος έγινε υπό ηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση με χρήση του καθετήρα ενδοκαρδιακού υπερήχου ViewFlex™ Xtra (Abbott). Διαμέσου της διενεργηθείσης διαφραγματοστομίας και του θηκαριού Preface εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο κυκλοτερής καθετήρας και με μακρυ πηδαλιουχούμενο θηκάρι (Agilis, Abbott) εισήχθη στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας κατάλυσης.
Με διαδοχική μετακίνηση των καθετήρων, αρχικά, κατασκευάστηκε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου και των ΠΦ (Εικόνες, CD). Από τον έλεγχο που έγινε εντός του άντρου των ΠΦ διαπιστώθηκε επανασύνδεση στις δεξιές ΠΦ και έγινε απομόνωση της δεξιάς άνω ΠΦ με σημειακή εφαρμογή ενέργειας στην περιοχή μεταξύ των δεξιών ΠΦ (Καταγραφή 3). Επί της κολπικής ταχυκαρδίας (ΑΤ 1) έγινε χάρτης διέγερσης. Διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για κύκλωμα περί την οροφή με ανιούσα φορά στο οπίσθιο τοίχωμα και διέλευση του ερεθίσματος από κενό στην δεξιά πλευρά της προηγούμενης γραμμικής βλάβης οροφής (Video 1). H δοκιμασία παράσυρσης που έγινε από το οπίσθιο τοίχωμα ήταν θετική (Καταγραφή 3). Για την κατάλυση της κολπικής ταχυκαρδίας (ΑΤ 1) χορηγήθηκε ενέργεια στο κενό της γραμμής οροφής, όπου είχαμε αργή διέλευση του ερεθίσματος, με αποτέλεσμα την άμεση μετάπτωση της ταχυκαρδίας σε άλλη μορφή με άπω προς εγγύς αλληλουχία στο στεφανιαίο κόλπο και μήκος κύκλου 330 ms (ΑΤ 2) (Καταγραφές 5,6). Επίσης διαπιστώθηκε μικρής έκτασης επανασύνδεση στην δεξιά κάτω ΠΦ που συμπληρώθηκε (Καταγραφή 6). Με την μετακίνηση των καθετήρων έγινε νέος χάρτης διέγερσης για την ΑΤ 2 που έδειξε κύκλωμα μικροεπανεισόδου στην ακρολοφία μεταξύ των αριστερών ΠΦ και του ωτίου (Video 2A– 2B). Στην περιοχή αυτή καταγράφονταν κατακερματισμένο κολπικό ηλεκτρόγραμμα το οποίο σε χρονική διάρκεια κάλυπτε >30% του μήκους κύκλου (Καταγραφή 7). Η κατάλυση στην περιοχή αυτή τερμάτισε άμεσα την ταχυκαρδία (Καταγραφή 8) και συνεχίστηκε μέχρι την απομείωση των δυναμικών.
Ακολούθως, έγινε απομόνωση του οπίσθιου τοιχώματος αρχικά με γραμμή στο έδαφος του αριστερού κόλπου. Με την ολοκλήρωση της γραμμής εδάφους άλλαξε η αλληλουχία στον κυκλοτερή καθετήρα που ήταν τοποθετημένος στο οπίσθιο τοίχωμα (Καταγραφή 9). Η ολοκλήρωση της απομόνωσης του οπίσθιου τοιχώματος έγινε με συμπλήρωση του κενού στην γραμμή οροφής, οπότε και είχαμε πλήρη εξάλειψη των δυναμικών από το οπίσθιο τοίχωμα (Καταγραφή 10).
Εν συνεχεία, επί φλεβοκομβικού ρυθμου, έγινε γραμμή αποκλεισμού στον κοιλοτριγλωχινικό ισθμό που επιβεβαιώθηκε με βηματοδοτικούς χειρισμούς και με την χρήση του καθετήρα Duo-decapolar (Καταγραφές 11-12).
Με βηματοδότηση υψηλής συχνότητας από το ωτίο του αριστερού κόλπου προκλήθηκε νέα κολπική ταχυκαρδία (ΑΤ 3) με άπω προς εγγύς αλληλουχία στο στεφανιαίο κόλπο και μήκος κύκλου 180ms (Καταγραφή 13). Η χαρτογράφηση διέγερσης έδειξε ωρολογιακό περιμιτροειδικό κύκλωμα (Video 3). Επιχειρήθηκε κατάλυση στην περιοχή του οπισθίου μιτροειδικού ισθμού, η οποία και διέκοψε την ταχυκαρδία (Καταγραφή 14). Ο πλήρης αποκλεισμός του οπίσθιου μιτροειδικού ισθμού επετεύχθη με περαιτέρω ενδοκαρδιακή χορήγηση βλαβών και ελέγχθηκε με βηματοδοτικούς χειρισμούς, καθώς με βηματοδότηση προσθίως της γραμμής είχαμε ξεκάθαρη αναστροφή της αλληλουχίας στο στεφανιαίο κόλπο (Καταγραφές 15,16). Με νέα προσπάθεια βηματοδότησης υψηλής συχνότητας δεν εισάγονταν πλέον κολπική ταχυαρρυθμία και στο σημείο αυτό η επέμβαση ολοκληρώθηκε.
Η αιμόσταση στις μηριαίες φλέβες διευκολύνθηκε με τοποθέτηση ράμματος με την τεχνική figure of eight και σύσφιξη με καθετήρα three-way.
