Τι είναι;
Η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου ή AVNRT (Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia) είναι η πιο συχνή υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Η παροξυσμική αυτή ταχυκαρδία εμφανίζεται σε άτομα με απόλυτα φυσιολογική καρδιά και έχει μια μικρή προτίμηση στις γυναίκες. Ξεκινά απότομα, χωρίς συνήθως κάποιο εκλυτικό παράγοντα έχοντας συχνότητα από 130-220 σφ/λ και για να σταματήσει μπορεί να χρειαστεί ενδοφλέβια ένεση στο νοσοκομείο. Μπορεί να εμφανιστεί για πρώτη φορά σε όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως γύρω στα 30-50 έτη.
Μηχανισμός
Οι ασθενείς με κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου έχουν στο ερεθισματαγωγό τους σύστημα δύο οδούς, την ταχεία και την βραδεία κομβική οδό, που οδηγούν το ηλεκτρικό ερέθισμα προς τον κολποκοιλιακό κόμβο. Όταν ο ρυθμός είναι φυσιολογικός (φλεβοκομβικός), το ηλεκτρικό ερέθισμα περνάει και από τις δύο οδούς για να καταλήξει στον κολποκοιλιακό κόμβο και από εκεί στο δεμάτιο του His, στα σκέλη (δεξιό και αριστερό), τις ίνες του Purkinje και τελικά στο κοιλιακό μυοκάρδιο. Μερικές φορές όμως μπορεί να γίνει ένα κύκλωμα (κύκλωμα επανεισόδου) ανάμεσα στην ταχεία και τη βραδεία οδό, όπου το ερέθισμα περιστρέφεται με πολύ γρήγορη ταχύτητα. Αυτό είναι και η αιτία της ταχυκαρδίας. Το ερέθισμα εξερχόμενο του κυκλώματος ακολουθεί ταυτόχρονα: α) ανάδρομη πορεία προς τους κόλπους και β)την φυσιολογική πορεία προς στις κοιλίας κοιλιές δημιουργώντας μία πολύ μεγάλη καρδιακή συχνότητα συνήθως 130 με 220 σφύξεις το λεπτό.
Συμπτώματα
Τα επεισόδια της AVNRT συμβαίνουν με απότομη έναρξη, αλλά και σταματούν απότομα, είτε με ιατρική παρέμβαση, είτε αυτόματα από μόνα τους.
Γενικώς τα συμπτώματα της ΑVΝRΤ είναι παρόμοια με των άλλων υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και περιλαμβάνουν:
- Αίσθημα παλμών. Πολλές φορές το αίσθημα παλμών γίνεται αισθητό στην περιοχή του τραχήλου (σημείο διάκρισης από άλλες ταχυκαρδίες), κάτι που συμβαίνει εξαιτίας της παλινδρόμησης αίματος, επειδή οι κόλποι και κοιλιές συστέλλονται ταυτόχρονα και όχι με το φυσιολογικό συγχρονισμό
- Αίσθημα δύσπνοιας
- Μειωμένη αντοχή στην κόπωση
- Θωρακικά ενοχλήματα
- Αδυναμία
- Ζάλη
- Εφίδρωση
- Συχνουρία
- Σε σπανιότερες περιπτώσεις λιποθυμία – συγκοπή
Αίτια
Η AVNRΤ συμβαίνει σε άτομα με φυσιολογική καρδιά και όπως είπαμε οφείλεται σε κύκλωμα επανεισόδου που περιλαμβάνει τις δύο κομβικές οδούς. Δεν είναι ακόμα γνωστό και πλήρως κατανοητό, γιατί ενώ η καρδιά των ατόμων με AVNRT από τότε που γεννιούνται, περιλαμβάνει τις δυο οδούς, εμφανίζουν συνήθως την ταχυκαρδία όχι σε νεαρή ηλικία αλλά στη μέση ηλικία. Υπάρχουν ωστόσο, άτομα τα οποία έχουν, όπως αυτό φαίνεται από κάποια ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, δύο κομβικές οδούς, αλλά ποτέ δεν έχουν παρουσιάσει AVNRT. Τα επεισόδια της AVNRT συνήθως συμβαίνουν αυτόματα, χωρίς ενδεχόμενα κάποιον εκλυτικό παράγοντα. Ωστόσο, αρκετές φορές όταν υπάρχουν πολλές έκτακτες συστολές μπορεί να πυροδοτήσουν την έναρξη της περιστροφής του ερεθίσματος στο συγκεκριμένο κύκλωμα και έτσι να προκαλείται ταχυκαρδία.
Διάγνωση
Η διάγνωση της AVNRT γίνεται από το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα επί ταχυκαρδίας είναι ενδεικτικό για την AVNRT και με μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια βάζει τη διάγνωση. Στις περιπτώσεις που η ταχυκαρδία δεν έχει καταγραφεί στο ηλεκτροκαρδιογράφημα αλλά ο ασθενής περιγράφει τυπικά συμπτώματα, τότε χρειάζεται πιο εντατική ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση εάν είναι πολύ συχνά ή ακόμη συστήνεται η άμεση διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος με την έναρξη του επεισοδίου. Εάν παρόλα αυτά, δεν υπάρχει αποτέλεσμα στη διάγνωση και η υποψία για ύπαρξη υπερκοιλιακης ταχυκαρδιας είναι ισχυρή, οδηγούμαστε στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη όπου μπορεί να επιχειρηθεί και μόνιμη θεραπεία με κατάλυση (ablation).
Πρόγνωση
Η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου είναι μία ταχυκαρδία που δεν είναι απειλητική για τη ζωή. Ωστόσο, πολλές φορές, βασανίζει τους ασθενείς, γιατί τα επεισόδια δεν ανατάσσονται από μόνα τους και χρειάζεται μετάβαση στο νοσοκομείο, όπου συνήθως ανατάσσονται φαρμακευτικά. Εάν τελικά επιχειρηθεί κατάλυση, αυτό αποτελεί μόνιμη και οριστική θεραπεία, χωρίς να απαιτείται στο μέλλον οιαδήποτε άλλη θεραπευτική παρέμβαση.
Παρότι η AVNRT, όπως είπαμε, δεν είναι επικίνδυνη ταχυκαρδία, εάν συνυπάρχει με άλλες οξείες καταστάσεις ακόμα και εξωκαρδιακές, μπορεί να δημιουργεί σημαντικά προβλήματα. Η εμφάνιση AVNRT, για παράδειγμα, κατά τη διάρκεια της κυήσεως μπορεί να είναι πρόβλημα καθώς οι φαρμακευτικοί χειρισμοί που διαθέτουμε περιορίζονται λόγω της πιθανά βλαπτικής επίδρασης στο έμβρυο. Ακόμα και η ενδοφλέβια αδενοσίνη που είναι το φάρμακο εκλογής, δεν είναι άμοιρο ανεπιθύμητων ενεργειών. Κατά συνέπεια, σε νέες γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες, πρέπει να συστήνεται μόνιμη θεραπεία με κατάλυση.
Αντιμετώπιση
Η αντιμετώπιση μπορεί να διακριθεί στις θεραπευτικές ενέργειες που γίνονται για την άμεση αποκατάσταση ενός επεισοδίου και στη γενικότερη θεραπευτική τακτική.
Η άμεση ανάταξη ενός επεισοδίου ταχυκαρδίας επενεισόδου με συμμετοχή του δεματίου μπορεί να επιτευχθεί με τους λεγόμενους βαγοτονικούς χειρισμούς (κράτημα της αναπνοής, σφίξιμο, βήχας κα.) ή μάλαξη του καρωτιδικού κόλπου. Εάν το επεισόδιο επιμένει, συνήθως απαιτείται μετάβαση στο νοσοκομείο, όπου γίνεται ανάταξη του επεισοδίου με ενδοφλέβια χορήγηση συνήθως αδενοσίνης η βεραπαμίλης. Πιο δύσκολα τα επεισόδια ανατάσσονται με φάρμακα χορηγούμενα από το στόμα: β-αποκλειστές αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (βεραπαμιλη, διλτιαζέμη).
Σε ότι αφορά την αντιμετώπιση, για την πρόληψη των επεισοδίων, αυτή εξαρτάται από τη συχνότητα των επεισοδίων και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων.
Μπορεί να δοθεί φαρμακευτική θεραπεία για την πρόληψη των επεισοδίων. Συνήθως χορηγούνται: β-αποκλειστές, αναστολείς των διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) και σπανιότερα αντιαρρυθμικά (προπαφενόνη, φλεκαϊνίδη, σοταλόλη, αμιωδαρόνη). Η χορήγηση σε μόνιμη βάση κάποιας φαρμακευτικής αγωγής, μπορεί να δημιουργεί συμπτώματα βραδυκαρδίας η αδυναμίας του να μην είναι αποδεκτά από ένα συνήθως νέο και δραστήριο άτομο. Ακόμα, η χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων μπορεί να είναι και μακροπρόθεσμα επιβλαβής, καθώς μπορεί να εμφανιστούν αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες ή ακόμα και αρρυθμίες που είναι πολύ σοβαρότερες από την ίδια την AVNRT.
Η κατάλυση (ablation) θεωρείται η θεραπεία εκλογής για τις περισσότερες των περιπτώσεων, καθώς αποτελεί μόνιμη και οριστική θεραπεία, χωρίς να απαιτείται στο μέλλον άλλη θεραπευτική παρέμβαση. Μία εκ των επιφυλάξεων για την κατάλυση, είναι η πιθανή πρόκληση βλάβης στον κολποκοιλιακό κόμβο, κάτι που θα προκαλέσει κολποκοιλιακό αποκλεισμό, ο οποίος αν είναι σοβαρού βαθμού και προκαλεί συμπτώματα, θα επιβάλλει την μόνιμη εμφύτευση βηματοδότη. Βιβλιογραφικά, όπως φαίνεται από παλιές και νέες σειρές ασθενών, η πιθανότητα αυτή είναι περίπου 0,5%. Ωστόσο, σε έμπειρα χέρια, η πιθανότητα να συμβεί είναι ακόμα μικρότερη, ουσιαστικά μηδενική και δεν θα πρέπει ο κίνδυνος αυτός να μας προκαλεί αναστολές για την μόνιμη αντιμετώπιση ενός ιδιαιτέρως ενοχλητικού προβλήματος.