Εξάλειψη ταχυκαρδίας με στενό QRS και έκκεντρη εκπόλωση με κατάλυση της βραδείας κομβικής οδού

Εξάλειψη ταχυκαρδίας με στενό QRS και έκκεντρη εκπόλωση με κατάλυση της βραδείας κομβικής οδού

 

Άνδρας,  45 ετών, παρουσίαζε ιστορικό συμπτωματικών παροξυσμικών ταχυκαρδιών συχνότητας ~120σ/λ από 20ετίας, που αυτοανατάσσονταν και δεν είχαν καταγραφεί ΗΚΓικά. Το τελευταίο 2μηνο παρουσίασε 2 πιο έντονα συμπτωματικά επεισόδια που ΗΚΓικά ήταν συμβατά με κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου (ΚΤΕ) συνήθους τύπου με συχνότητα 170σ/λ, που ανατάχθηκαν με ενδοφλέβια αδενοσίνη.   Διενεργήθηκε ΗΦΜ όπου με κολπική εκτακτοσυστολική διέγερση προκαλούνταν εύκολα ρυθμική ταχυκαρδία με στενό QRS, κύκλου 522ms, HA: 134ms με έκκεντρη κολπική εκπόλωση στο CS 5-6 (Εικ. 1A). Με τον ίδιο τρόπο ήταν δυσκολότερα προκλητή δεύτερη ρυθμική ταχυκαρδία με στενό QRS, κύκλο 360ms, HA: 52ms, με πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στο His, προφανώς συμβατή με την ΗΚΓικά καταγεγραμμένη ΚΤΕ συνήθους τύπου. Η ταχυκαρδία αυτή μετέπιπτε στην πρώτη μορφή μετά κριτική παράταση του ΑΗ διαστήματος (Εικ. 1B). Με χορήγηση κατά την διάρκεια της πρώτης ταχυκαρδίας μονήρων εκτάκτων κοιλιακών ερεθισμάτων από την δεξιά κοιλία, σε χρόνο που το His ήταν ανερέθιστο, δεν υπήρχε προώθηση της κολπικής εκπόλωσης (Εικ. 2A). Αντίθετα με χορήγηση κοιλιακών εκτάκτων από την αριστερή κοιλία υπήρχε προώθηση της κολπικής εκπόλωσης και μάλιστα με ταυτόσημη με της ταχυκαρδίας ακολουθία (Εικ. 2B). Το εύρημα αυτό είναι αποδεικτικό ορθόδρομης κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας επανεισόδου (ΚΚΤΕ) με συμμετοχή κεκρυμμένου αριστερού δεματίου. Ακολούθως, έγινε κατάλυση στην βραδεία κομβική οδό με αποτέλεσμα την μη επαναπρόκληση καμίας εκ των 2 ταχυκαρδιών (Εικ. 3).  Παρά την μη προκλησιμότητα προχωρήσαμε σε κατάλυση του αριστερού δεματίου με ανάδρομη προσπέλαση και υπό συνεχή κοιλιακή βηματοδότηση.

 

ΣΧΟΛΙΟ

Η ιδιαιτερότητα της συγκεκριμένης περίπτωσης βρίσκεται στο ότι μια ορθόδρομη ΚΚΤΕ με συμμετοχή ενός αριστερού δεματίου εξαλείφεται με κατάλυση στη βραδεία κομβική οδό. Η διαφορική διάγνωση της ταχυκαρδίας αυτής περιλαμβάνει: α) ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου με συμμετοχή παραπληρωματικού δεματίου αριστερού οπισθοπλαγίου τοιχώματος, β) κολπική ταχυκαρδία, γ) κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου τύπου βραδείας-βραδείας με έκκεντρη κολπική εκπόλωση. Σε ότι αφορά την τελευταία περίπτωση έχει αναγνωρισθεί σαν ιδιαίτερη μορφή ΚΤΕ με αναφερόμενη συχνότητα 6% επί του συνόλου των ΚΤΕ στην οποία η πρωιμότερη κολπική εκπόλωση δεν παρατηρείται όπως συνήθως συμβαίνει περί τον κολποκοιλιακό κόμβο και το μεσοκολπικό διάφραγμα, αλλά εντοπίζεται έκκεντρα στην μεσότητα ή στην άπω περιοχή του στεφανιαίου κόλπου¹. Το φαινόμενο αποδίδεται σε κολποκομβικές συνδέσεις διαμέσου των περικομβικών μεταβατικών κυττάρων (transitional cells) για τις οποίες πιθανολογείται ότι μπορεί να αποτελούν² ή όχι^1,3 μέρος του κυκλώματος επανεισόδου της ΚΤΕ.

Στη συγκεκριμένη ταχυκαρδία η προώθηση της κολπικής εκπόλωσης επί ταχυκαρδίας με μονήρες κοιλιακό έκτακτο ερέθισμα που δίνεται σε χρόνο που το His είναι ανερέθιστο, αποδεικνύει την ύπαρξη μιας επιπλέον κοιλιοκολπικής σύνδεσης (παραπληρωματικό δεμάτιο) αφού τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο είναι αδύνατη η κοιλιοκολπική αγωγή μέσω του φυσιολογικού συστήματος αγωγής. Η αλληλουχία της κολπικής εκπόλωσης που προωθείται είναι ενδεικτική του σημείου κολπικής πρόσφυσης του δεματίου και εάν είναι ταυτόσημη με αυτή της ταχυκαρδίας τότε αποδεικνύεται ότι το δεμάτιο συμμετέχει στο κύκλωμα επανεισόδου της ταχυκαρδίας. Με την διαγνωστική αυτή τεχνική  αποκλείονται οι περιπτώσεις της κομβικής ταχυκαρδίας επανεισόδου και της κολπικής ταχυκαρδίας. Πολλές φορές σε κολποκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου με συμμετοχή αριστερών δεματίων δεν επιτυγχάνεται προώθηση της κολπικής εκπόλωσης με χορήγηση κοιλιακού εκτάκτου από τη δεξιά κοιλία. Αυτό συμβαίνει διότι εάν το έκτακτο χορηγηθεί ακριβώς στο χρόνο που αναμένεται η καταγραφή του His, μεσολαβεί ο χρόνος της δια-διαφραγματικής αγωγής μέχρι το ερέθισμα να φτάσει στην κοιλιακή πρόσφυση του αριστερού δεματίου. Λόγω αυτής της καθυστέρησης η κολπική εκπόλωση δεν δύναται να προωθηθεί. Στη παρούσα περίπτωση δεν επιτυγχάνεται προώθηση όταν το έκτακτο χορηγείται από τη δεξιά κοιλία, αλλά αντίθετα επιτυγχάνεται έκδηλη προώθηση της κολπικής εκπόλωσης κατά 40 ms όταν το έκτακτο χορηγείται από την αριστερή κοιλία και μάλιστα από σημείο κοντά στην πιθανή κοιλιακή πρόσφυση του δεματίου ώστε να μην υπάρχει ενδοκοιλιακή καθυστέρηση του ερεθίσματος.

Αξίζει να σημειωθεί ότι σε πολλές μελέτες που αναφέρονται σε κομβικές ταχυκαρδίες επανεισόδου τύπου βραδείας-βραδείας με έκκεντρη κολπική εκπόλωση δεν γίνεται η διαφοροποίηση στη χορήγηση κοιλιακών εκτάκτων από τη δεξιά ή την αριστερή κοιλία, κάτι το οποίο θα αποτελούσε και την απόλυτη απόδειξη της μη συμμετοχής αριστερού δεματίου σε αυτή την παραλλαγή ταχυκαρδιών που περιγράφονται ως ΚΤΕ ^1,4-6. Στη δική μας περίπτωση φαίνεται ξεκάθαρα πόσο παραπλανητική μπορεί να είναι η χορήγηση κοιλιακών εκτάκτων από τη δεξιά κοιλία για τη διαφοροδιάγνωση. Τα στοιχεία αυτά σε συνδυασμό με το ότι η ταχυκαρδία εξαλείφθηκε με κατάλυση της βραδείας κομβικής οδού, θα μπορούσαν να οδηγήσουν εσφαλμένα στο συμπέρασμα ότι επρόκειτο για ΚΤΕ τύπου βραδείας-βραδείας με έκκεντρη κολπική εκπόλωση.

Μετά την κατάλυση στη βραδεία κομβική οδό δεν ήταν προκλητή όχι μόνο η κομβική ταχυκαρδία επανεισόδου αλλά και η ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου, παρά το ότι η τελευταία προκαλούνταν γενικά πιο εύκολα. Ο λόγος της μη πρόκλησής οφείλεται στην αύξηση της ανερέθιστης περιόδου της βραδείας κομβικής οδού μετά την κατάλυση με αποτέλεσμα να μην υπάρχει ικανή παράταση στο διάστημα ΑΗ. Η παράταση αυτή θα μπορούσε εξασφαλίσει την απαιτούμενη καθυστέρηση ώστε το σχετικά μεγάλης ανάδρομης ανερέθιστης περιόδου δεμάτιο να αποκτήσει εκ νέου διεγερσιμότητα και να άγει ανάδρομα το ερέθισμα για να συντηρήσει  ορθόδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου (Εικ. 3).

Παρά την μη πρόκληση ταχυκαρδίας αποφασίσαμε να προχωρήσουμε σε κατάλυση του δεματίου  γιατί η κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου στην οποία αυτό συμμετείχε αποτελούσε από ετών το κλινικό πρόβλημα του ασθενούς και επιπλέον θα μπορούσε να υποτροπιάσει εάν δημιουργούνταν συνθήκες περαιτέρω καθυστέρησης στην ορθόδρομη αγωγή δια του φυσιολογικού συστήματος (σημειωτέων ότι η βραδεία κομβική οδός δεν είχε πλήρως εξαλειφθεί) ή εάν κάτω από διαφορετικές συνθήκες, εκτός εργαστηρίου, μειωνόταν η ανάδρομη ανερέθιστη περίοδος του δεματίου.

H περίπτωση που περιγράφουμε αποτελεί παράδειγμα ταχυκαρδίας με έκκεντρη κολπική εκπόλωση που καταλύθηκε στη βραδεία κομβική οδό και η οποία θα ήταν πολύ «ελκυστικό» να αποδοθεί σε σπάνια μορφή βραδείας-βραδείας ΚΤΕ, όπως πιθανόν πολλές τέτοιες περιπτώσεις στη βιβλιογραφία. Ωστόσο, η ενδελεχής ηλεκτροφυσιολογική διερεύνηση ανέδειξε τη συμμετοχή ενός κεκρυμμένου παραπληρωματικού δεματίου στην ταχυκαρδία, η τελική κατάλυση του οποίου μπορεί να εγγυηθεί σε μεγαλύτερο βαθμό την μη υποτροπή.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Hwang C, Martin DJ, Goodman JS, Gang ES, Mandel WJ, Swerdlow CD, Peter CT, Chen PS. Atypical atrioventricular node reciprocating tachycardia masquerading as tachycardia using a left-sided accessory pathway. J Am Coll Cardiol 1997;30:218 –225.
2. Otomo K, Okamura H, Noda T, Satomi K, Shimizu W, Suyama K, Kurita T, Aihara N, Kamakura S. “Left-variant” atypical atrioventricular nodal reentrant tachycardia: electrophysiological characteristics and effect of slow pathway ablation within coronary sinus. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1177-1183
3. Anselme F, Papageorgiou P, Monahan K, Zardini M, Boyle N, Epstein LM, Josephson ME. Presence and significance of the left atrionodal connection during atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Am J Cardiol 1999;83(11):1530–1536.
4. Dizon J, Reiffel J, Kassotis J, Woollett I, Garan H. Change in the retrograde atrial activation sequence following radiofrequency modification of the atrioventricular node: Implications for the electrophysiologic circuit of a variant of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 2003; 14:461-466
5. Vijayaraman P, Kok LC, Rhee B, Ellenbogen K. Unusual variant of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Heart Rhythm 2005;2:100-102
6. Sakabe K, Wakatsuki T, Fujinaga H, Oishi Y, Ikata J, Toyoshima T, Hiura N, Nishikado A, Oki T, Ito S: Patient with atrioventricular node reentrant tachycardia with eccentric retrograde left-sided activation: Treatment with radiofrequency catheter ablation. Jpn Heart J 2000;41:227-234

 

 

ΕΙΚΟΝΕΣ