Επιτυχής κατάλυση ινών Mahaim. Η συνεισφορά της ηλεκτροφυσιολογικής διάγνωσης και η αλλαγή του ΗΚΓ

Επιτυχής κατάλυση ινών Mahaim μετά από 3 προηγούμενα αποτυχημένες επεμβάσεις κατάλυσης. Η συνεισφορά της σωστής ηλεκτροφυσιολογικής διάγνωσης και η μεταλλαγή του ΗΚΓ ηρεμίας  

Ιστορικό: Πρόκειται για γυναίκα 28 ετών χωρίς ενδείξεις δομικής καρδιακής νόσου, με ιστορικό πολλαπλών επεισοδίων παροξυσμικής ταχυκαρδίας και 3 επεμβάσεων κατάλυσης κατά τα τελευταία 2 έτη, για αναφερόμενη υπερκοιλιακή ταχυκαρδία. Η ασθενής συνέχιζε να παρουσιάζει έντονα συμπτωματικές υποτροπές και κατέληγε στο νοσοκομείο. Η ταχυκαρδία που είχε ήταν κολπική μαρμαρυγή (Εικόνα 1). Δεν έλαβε φαρμακευτική αγωγή και εισήχθη στην Κλινική μας για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση.

ΗΚΓ (εισαγωγής): Φλεβοκομβικός ρυθμός 60σ/λ (Εικόνα 2),

Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη: Για τη συμβατική χαρτογράφηση χρησιμοποιήθηκε το EP Lab Recording System (St. Jude Medical), το σύστημα ΝavX – Velocity (St. Jude Medical)  για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση.

Καθετήρες:

1. τετραπολικός καθετήρας στον άνω δεξιό κόλπο.
2. τετραπολικός καθετήρας στο His και την δεξιά κοιλία
3. δεκαπολικός καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο
4. 20πολικός κυκλοτερής καθετήρας χαρτογράφησης πνευμονικών φλεβών (ΠΦ)
5. τετραπολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας κατάλυσης-χαρτογράφησης ψυχόμενου άκρου 3,5mm, με αισθητήρα πίεσης TactiCath (St Jude Medical)

Αρχικά, με τη χρήση θηκαριού διαφραγματοστομίας (Preface, Biosense Webster) και βελόνας BRK, έγινε η διαφραγματική παρακέντηση σε κεντρική θέση του ωοειδούς τρήματος για την χαρτογράφηση του αριστερού κόλπου και του ενδεχομένου απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών.

Κατά την ΗΚΓική παρακολούθηση, πριν από την ΗΦΜ  η ασθενής παρουσίαζε περιοδική αλλαγή στην μορφολογία του QRS ως επί διαφορετικού βαθμού προδιέγερσης (Καταγραφές 1,2)

Βασικά διαστήματα:

AH: 90ms,  HV: 46ms  (Καταγραφή 3).

Προγραμματισμένη κοιλιακή διέγερση: Κοιλιοκολπική αγωγή μέσω κολποκοιλιακού κόμβου.

Με χορήγηση iv αδενοσίνης υπήρχε κολποκοιλιακός αποκλεισμός χωρίς την εμφάνιση ορθόδρομης αγωγής δια παραπληρωματικού δεματίου (Καταγραφή 4)

Προγραμματισμένη κολπική διέγερση: Με βηματοδότηση μειούμενου κύκλου από τον στεφανιαίο κόλπο δεν υπήρχε εμφανής προδιέγερση, ενώ προκλήθηκε ρυθμική ταχυκαρδία με ευρύ QRS, μήκος κύκλου 360ms και πρωιμότερη κολπική εκπόλωση στον καθετήρα του His, χωρίς όμως εμφανή καταγραφή του δυναμικού του δεματίου του His (Καταγραφές 5,6). Η ταχυκαρδία αυτοτερματίσθηκε.  Με συνεχή κολπική βηματοδότηση από τον άνω δεξιό κόλπο διαπιστώθηκε βαθμιαία μετάπτωση σε ευρύ QRS με σταδιακή βράχυνση του ΗV διαστήματος, ενώ το ευρύ QRS είχε μορφολογία προδιέγερσης δεξιού πλαγίου τοιχώματος μέσω παραπληρωματικού δεματίου με ιδιότητες φθίνουσας αγωγής (ίνες Mahaim)  (Καταγραφές 7,8). Mε εκτακτοσυτολική κολπική διέγερση επανεισάγετο η ρυθμική ταχυκαρδία με μήκος κύκλου 370ms, η οποία επρόκειτο για αντίδρομη ταχυκαρδία επενεισόδου με ορθόδρομη κάθοδο από τις ίνες Μahaim και ανάδρομη αγωγή δια του φυσιολογικού συστήματος αγωγής (Καταγραφές 9,10).  H δοκιμασία παράσυρσης από την δεξιά κοιλία ήταν επιβεβαιωτική της διάγνωσης  (Kαταγραφή 11).

Με συνεχή κολπική βηματοδότηση από τον άνω κόλπο έγινε χαρτογράφηση του τριγλωχινικού δακτυλίου, όπου κατά την 9η ώρα διαπιστώθηκε το πιο πρωιμο  V (Καταγραφή 12). Στο σημείο αυτό χορηγήθηκε ενέργεια με αποτέλεσμα την εξάλειψη της ορθόδρομης αγωγής από τις ίνες Mahaim και την μη επαναπρόκληση της ταχυκαρδίας (Καταγραφές 13-16). Δύο φορές κατά την επέμβαση προκλήθηκε κολπική μαρμαρυγή που ανατάχθηκε ηλεκτρικά (Καταγραφή 14). Η ΚΜ δεν στοχευθηκε για κατάλυση με απομόνωση των ΠΦ, καθώς υπήρχε εμφανής πυροδότης, η ταχυκαρδία επνεισόδου, που εξαλείφθηκε.

Μετεπεμβατική πορεία: Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Η  ασθενής κινητοποιήθηκε λίγες ώρες μετά το πέρας της επεμβάσεως.

ΗΚΓ (μετά την κατάλυση): Φλεβοκομβικός ρυθμός με αλλαγή του άξονα στο QRS από +30 στις  +80 μοίρες  με εμφανή την μεταλλαγή της απαγωγής ΙΙΙ σε  θετική, σημείο εξάλειψης της εκ συγχωνεύσεως (fusion) διέγερσης των κοιλιών (Εικόνα 3) 

Σχόλιο:

Οι ίνες Mahaim  είναι ουσιαστικά ένας επικουρικός κολποκοιλιακός κόμβος πού βρίσκεται συνήθως σε κάποιο σημείο του διαφραγματικού, κατώτερου ή κατωτέρου-πλαγίου τμήματος του τριγλωχινικού δακτυλίου. ΗΓΚικά  φαίνονται σαν προδιέγερση με διακριτό όμως PR  διάστημα. Εάν ο βαθμός της προδιεγερσης είναι μικρός μπορεί να μην έχουν τυπική εικόνα, κάτι που εξαρτάται από τις σχετικές ταχύτητες αγωγής δια των ινών Mahaim και του φυσιολογικού συστήματος  αγωγής.  Συνήθως δεν άγουν ανάδρομα και συμμετέχουν σε αντίδρομες κολποκοιλιακές ταχυκαρδίες επανεισόδου ( δηλαδή κάθοδο από την παραπληρωματική  σύνδεση  και άνοδο από το φυσιολογικό σύστημα αγωγής). Η διάγνωση της ύπαρξης των ινών Μahaim γίνεται με βηματοδότικούς χειρισμούς τόσο σε φλεβοκομβικό ρυθμό όσο και επί ταχυκαρδίας. Η μη ανάδειξη τους με την χορήγηση αδενοσίνης είναι αναμενόμενη καθώς έχουν ιδιότητες κολποκοιλιακού κόμβου, σε αντίθεση με ότι συμβαίνει με τα υπόλοιπα παραπληρωματικά δεμάτια. Στο συγκεκριμένο περιστατικό η διάγνωση γίνεται με κολπική βηματοδότηση μειούμενου κύκλου από τον δεξιό κόλπο, όπου παρατηρούμε πως η καταγραφή του δυναμικού του His  βαθμιαία εισέρχεται μέσα στο V  ενώ το QRS διευρύνεται  με χαρακτήρες προδιεγερσης δεξιού δεματίου λόγω της αύξησης του ποσοστού προδιεγερσης μέσω των ινών Μahaim.  Παράλληλα, εισάγεται και αντίδρομη κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου  με την χαρακτηριστική εξαφάνιση του His  πριν από το κοιλιακό ήλεκτρογράμμα V, καθώς επί ταχυκαρδίας η διέγερση του His γίνεται ανάδρομα και κρύβεται εντός του V. Στην ταχυκαρδία αυτή η πρωιμότερη κολπική εκπόλωση καταγράφεται στο His  και μπορεί πολύ εύκολα  να εκληφθεί ως AVNRT,  κάτι που πιθανόν  αποπροσανατόλισε την ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση  στις προηγούμενες αποτυχημένες επεμβάσεις. Μετά την επιτυχή κατάλυση,  που έγινε εύκολα στο πλάγιο τμήμα του τριγλωχινικού δακτυλίου, κατά την κολπική βηματοδότηση εξαφανίζεται η προδιεγερση  και δεν εισάγεται πλέον ταχυκαρδία. Επίσης είναι χαρακτηριστικός  ο μετασχηματισμός του ΗΚΓ ηρεμίας, στο οποίο καθώς εκλείπει ή έστω και μικρού βαθμού προδιέγερση, θετικοποιείται η απαγωγή ΙΙΙ, καθώς στο μετωπιαίο επίπεδο η διέγερση κατευθύνεται προς την απαγωγή ΙΙΙ αφού γίνεται από το φυσιολογικό σύστημα αγωγής (Εικόνα 4). Η θετικότητα στην απαγωγή 3 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο της ύπαρξης ή όχι της παραπληρωματικής σύνδεσης δια των ινών Mahaim.