Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία, που πραγματοποιείται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο και σκοπό έχει να απαλλάξει τον ασθενή από την αρρυθμία και να αποκαταστήσει τον φυσιολογικό ρυθμό.
Η κατ’ εξοχήν υπεύθυνη για την κολπική μαρμαρυγή καρδιακή κοιλότητα είναι ο αριστερός κόλπος. Σ΄ αυτόν εκβάλουν οι πνευμονικές φλέβες που μεταφέρουν το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες. Οι πνευμονικές φλέβες φαίνεται πως παίζουν σημαντικό ρόλο στην κολπική μαρμαρυγή καθώς εκεί εδράζονται οι αρρυθμιογόνες εστίες που προκαλούν κολπική μαρμαρυγή.
Η κατάλυση με καθετήρα πραγματοποιείται στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο στο νοσοκομείο από καρδιολόγους εξειδικευμένους στην επεμβατική αντιμετώπιση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, σε συνεργασία με τεχνικούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση και η παραμονή του φυσιολογικού ρυθμού, η μείωση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής και ο έλεγχος των συμπτωμάτων του ασθενούς.
Από πολυάριθμες κλινικές μελέτες έχει φανεί πώς η κατάλυση σε σύγκριση με τις διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες είναι πολύ αποτελεσματικότερη στη διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού. Θα λέγαμε πώς είναι το ισχυρότερο όπλο που έχουμε σήμερα στη θεραπευτική φαρέτρα για να απαλλάσσουμε τους ασθενείς μας από την κολπική μαρμαρυγή, επαναφέροντάς τους στο φυσιολογικό ρυθμό.
Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;
Η κολπική μαρμαρυγή είναι η πιο συχνή εμμένουσα αρρυθμία και συμβαίνει στο 2-3% του γενικού πληθυσμού. Η συχνότητα της γίνεται μεγαλύτερη όσο αυξάνεται η ηλικία και στην Ελλάδα υπολογίζεται ότι αφορά περίπου 300.000 άτομα. Η κατάλυση είναι μία θεραπεία που σήμερα μπορεί να εφαρμοστεί και να έχει επωφελή αποτελέσματα σε ένα σχετικά μικρό ποσοστό των ατόμων που πάσχουν από την αρρυθμία.
Σε κατάλυση μπορούν να υποβληθούν:
- Ασθενείς, συνήθως νέοι, με πολλαπλά επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής (όταν η αρρυθμία διαρκεί λιγότερο από 7 ημέρες και σταματάει συνήθως χωρίς ιατρική παρέμβαση) που προκαλούν συμπτώματα ακόμα και όταν χορηγείται αντιαρρυθμική αγωγή.
Αναφορικά στην ηλικία των ασθενών που υποβάλλονται σε κατάλυση τίθεται κάποιο όριο που συνήθως είναι περί τα 80 ετη. Ο λόγος είναι ότι οι μεγάλοι σε ηλικία ασθενείς έχουν συνήθως λιγότερα συμπτώματα και είναι περισσότερο επιδεκτικοί στην φαρμακευτική αγωγή, καθώς επίσης και ότι το ποσοστό των επεμβατικών επιπλοκών στην μεγάλη ηλικία, ίσως είναι λίγο μεγαλύτερο. Θα πρέπει ωστόσο να τονιστεί, ότι με τις σύγχρονες τεχνολογίες που παρέχουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά κυρίως ασφάλεια, μπορούμε επιλεκτικά να αναλαμβάνουμε και μεγαλύτερους των 80 ετών ασθενείς που δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερες συννοσηρότητες.
Συνηθέστερα επιλέγουμε για κατάλυση ασθενείς που έχουν έντονα συμπτώματα από την αρρυθμία. Σε ασθενείς που δεν αναφέρουν συμπτώματα (ασυμπτωματικοί ασθενείς) θα πρέπει να σταθμίσουμε και άλλους παράγοντες που έχουν να κάνουν με τις δυσμενείς επιδράσεις της μακροπρόθεσμης παραμονής της αρρυθμίας για να συστήσουμε ή όχι τη θεραπεία με κατάλυση. Ωστόσο, θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο αν ο ασθενής είναι πραγματικά ασυμπτωματικός, κάτι που μπορεί να διαπιστωθεί με το προσεκτικό ιστορικό, αλλά και με μια δοκιμή αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού και επαναξιολόγηση του πώς αισθάνεται. Ειδικότερα για ασθενείς που διαπιστώνεται επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας οφειλόμενη στην αρρυθμία, έστω και αν δεν αναφέρουν συμπτώματα, θα πρέπει να υποβληθούν σε κατάλυση ως το ισχυρότερο όπλο που διαθέτουμε για την αποκατάσταση της αρρυθμίας.
- Ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή (όταν η αρρυθμία διαρκεί περισσότερο από 7 ημέρες και για να σταματήσει χρειάζεται ιατρική παρέμβαση) που έχουν συμπτώματα από την αρρυθμία παρά την φαρμακευτική αγωγή ή έχουν υποβληθεί στο παρελθόν σε ηλεκτρικές ανατάξεις και η αρρυθμία συνεχίζει να υποτροπιάζει.
Θα πρέπει να έχουμε υπόψη μας ότι το ποσοστό επιτυχίας της κατάλυσης στους ασθενείς με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή είναι μικρότερο σε σχέση με τους ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και πιθανόν χρειάζονται περισσότερες από μία επεμβάσεις.
- Ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή που προκαλεί συμπτώματα χωρίς προηγουμένως να έχει δοκιμαστεί φαρμακευτική αγωγή είτε γιατί δεν επιθυμούν την χρονιά χορήγηση φαρμάκων, είτε γιατί η φαρμακευτική αγωγή μπορεί να προκαλέσει ή έχει ήδη προκαλέσει σημαντικές παρενέργειες.
Για παράδειγμα, ασθενείς με σημαντική βραδυκαρδία, είτε δεν πρέπει να ξεκινήσουν ή αν έχουν ξεκινήσει πρέπει να διακόψουν τη φαρμακευτική αγωγή. Η επιλογή της εμφύτευσης βηματοδότη για δυνατότητα συνέχισης και ενίσχυσης της φαρμακευτικής αγωγής, μπορεί να είναι μία συνηθισμένη επιλογή για υπερήλικες ασθενείς(>80 έτη), όμως δεν πρέπει να αποτελεί την πρώτη επιλογή σε νεότερους και δραστήριους ασθενείς, καθώς με την κατάλυση μπορεί να επιλυθεί οριστικά το πρόβλημα, χωρίς να είναι απαραίτητη η φαρμακευτική αγωγή.
- Ασθενείς καρδιακή ανεπάρκεια και χαμηλό κλάσμα εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας, στους οποίους η κολπική μαρμαρυγή κρίνεται υπαίτια για την κλινική τους επιδείνωση.
Πρόσφατες κλινικές μελέτες έχουν δείξει ότι τέτοιου είδους ασθενείς ωφελούνται σε μεγάλο βαθμό από την κατάλυση, καθώς όχι μόνο έχουν λιγότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο, αλλά και βελτίωση στο προσδόκιμο επιβίωσης.
Ποιοι ασθενείς ΔΕΝ χρειάζεται να υποβληθούν σε κατάλυση με καθετήρα
- Ασθενείς που έχουν μόνιμη (για πολλά χρόνια) κολπική μαρμαρυγή oι οποίοι με φαρμακευτική αγωγή έχουν καλή ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας και δεν έχουν συμπτώματα από την αρρυθμία.
- Ασθενείς που έχουν μεγάλη διάταση του αριστερού κόλπου (> 55mm)
Σε αυτές τις περιπτώσεις το ποσοστό επιτυχίας μειώνεται αρκετά και κατά συνέπεια η διενέργεια κατάλυσης είναι πιθανόν μάταιη.
- Ασθενείς που έχουν συνυπάρχουσες σοβαρές παθήσεις
Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Η επέμβαση κατάλυσης δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς, πρέπει να δίδεται σημασία στα παρακάτω:
- Συνήθως ο ασθενής, εάν λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα, δεν διακόπτει την αγωγή. Αν λαμβάνει νεότερα αντιπηκτικά που χορηγούνται μία φορά ημερησίως [Ριβαροξαμπάνη (Xarelto)], παίρνει κανονικά την δόση του την προηγούμενη ημέρα. Αν λαμβάνει νεότερα αντιπηκτικά που χορηγούνται ανά 12ωρο [Νταμπιγκατράνη (Pradaxa) ή απιξαμπάνη (Eliquis)] παίρνει κανονικά την βραδινή δόση, το προηγούμενο βράδυ, ενώ θα πρέπει να ακολουθήσει τις οδηγίες του γιατρού του σχετικά με την πρωινή δόση την ημέρα της επέμβασης. Αν ο ασθενής λαμβάνει κουμαρινικά (Sintrom, Panwarfin) και πάλι δεν διακόπτει την αγωγή και κάνει INR την ημέρα της επεμβάσεως.
- Συνήθως, δεν χρειάζεται διακοπή της υπόλοιπης φαρμακευτικής αγωγής η οποία μπορεί να ληφθεί κανονικά και την ημέρα της επέμβασης, ανάλογα με τις οδηγίες του γιατρού. Όσον αφορά αντιαρρυθμικά φάρμακα, θα πρέπει προηγούμενα να γίνει συνεννόηση με τον γιατρό για το αν θα διακοπούν ή όχι.
- Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό).
- Συνηθέστερα, λίγο πριν την επέμβαση ο ασθενής υποβάλλεται σε διενέργεια διοισοφαγείου ηχοκαρδιογραφήματος που χρησιμεύει κυρίως για τον αποκλεισμό της ύπαρξης θρόμβου στον αριστερό κόλπο. Εάν κάτι τέτοιο διαπιστωθεί δεν επιτρέπεται να γίνει η επέμβαση προτού χορηγηθεί εντατική αντιθρομβωτική θεραπεία με σκοπό τη διάλυση του θρόμβου.
Η διαδικασία της επέμβασης
Συνηθέστερα, η επέμβαση γίνεται με ήπια καταστολή ώστε ο ασθενής να μην αισθανθεί καθόλου ενοχλήσεις ή πόνο καθ’ όλη τη διάρκειά της.
Αρχικά γίνεται μέσω του φλεβικού συστήματος (μηριαίες φλέβες) η εισαγωγή στην καρδιά των διαγνωστικών καθετήρων. Πρόκειται για μικροσκοπικά εύκαμπτα καλώδια που συνδέονται με ειδικό καταγραφικό σύστημα και μπορούν να καταγράφουν την ηλεκτρική δραστηριότητα από το εσωτερικό της καρδιάς. Τοποθετούνται ένας καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο, μια καρδιακή φλέβα που περιβάλει τον αριστερό κόλπο και ένας άλλος στο δεμάτιο του His, το σημείο διόδου των ηλεκτρικών ερεθισμάτων από τους κόλπους στις κοιλίες της καρδιάς.
Εν συνεχεία, από την δεξιά μηριαία φλέβα γίνεται η εισαγωγή ενός μακρού θηκαριού με βελόνα που δια μέσου του φλεβικού συστήματος καταλήγει στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Με αυτό το σύστημα γίνεται η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος, μιας λεπτής μεμβράνης ανάμεσα στον δεξιό και τον αριστερό κόλπο, για να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στον αριστερό κόλπο που όπως είπαμε, είναι η κοιλότητα ενδιαφέροντος. Αμέσως μετά, προωθούνται στον αριστερό κόλπο οι καθετήρες για την διενέργεια της κατάλυσης. Εάν εφαρμόζεται κατάλυση με υψίσυχνο ρεύμα (ή RF ablation ή κατάλυση σημείο προς σημείο) ένας κυκλοτερής στο άκρο του καθετήρας (τύπου lasso) εισάγεται στον αριστερό κόλπο και τοποθετείται ώστε να εφαρμόζει στο στόμιο κάθε μιας από τις 4 πνευμονικές φλέβες, για να καταγράφει την ηλεκτρική της δραστηριότητα Ταυτόχρονα εισάγεται και ο καθετήρας κατάλυσης που παράγει ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος και κατ’ αυτόν τον τρόπο μπορεί δια της παραγόμενης θερμότητας να καταστρέφει μικρή περιοχή ιστού (καυτηριασμός). Με αυτούς τους καθετήρες και με την χρήση ενός τρισδιάστατου συστήματος χαρτογράφησης μπορούμε να κατασκευάσουμε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου που μας προσφέρει τρισδιάστατη απεικόνιση πραγματικού χρόνου, έτσι ώστε ανά πάσα στιγμή να βλέπουμε στην οθόνη την ακριβή θέση των καθετήρων μας. Με τον καθετήρα κατάλυσης γίνονται κυκλοτερείς γραμμές γύρω από τα στόμια των 4 πνευμονικών φλεβών με στόχο την πλήρη ηλεκτρική τους απομόνωση.
Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθεί η κατάλυση με κρυο-ενέργεια. Στην περίπτωση αυτή μετά την παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος ο ειδικός καθετήρας μπαλόνι εισάγεται στον αριστερό κόλπο, εκπτύσσεται και εν συνεχεία, αφού εμφράξει το στόμιο κάθε μιας πνευμονικής φλέβας, ψύχεται σε πολύ χαμηλή θερμοκρασία. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η ηλεκτρική απομόνωση με ξεχωριστή εφαρμογή σε κάθε μια από τις πνευμονικές φλέβες. Η θεραπεία με κρυο-ενέργεια προσφέρει συντομότερο χρόνο επέμβασης, όμως υστερεί στην δυνατότητα χαρτογράφησης πιο σύμπλοκων αρρυθμιών που μερικές φορές συνυπάρχουν ή εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής.
Μια τρίτη μέθοδος που χρησιμοποιούμε τα τελευταία χρόνια είναι η κατάλυση παλμικού πεδίου (pulsed field ablation-PFA) στην οποία ο καθετήρας αποδίδει ηλεκτρικό παλμό υψηλής έντασης που προκαλεί την ηλεκτρική αδρανοποίηση των υπευθύνων περιοχών του κολπικού μυοκαρδίου. Η κατάλυση παλμικού πεδίου είναι εκλεκτική για τα μυοκαρδιακά κύτταρα, χωρίς να επηρεάζει καθόλου γειτονικές δομές όπως o οισοφάγος και το φρενικό νεύρο.
Σε κάθε περίπτωση, την απόφαση για το πια μέθοδος θα χρησιμοποιηθεί πρέπει να την λαμβάνει ο γιατρός που θα διενεργήσει την επέμβαση, κρίνοντας τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενούς.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Συνήθως, μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι 4-5 ώρες μετά την επάνοδό του στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα το πρωί, γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στην εργασία του και στις φυσικές του δραστηριότητες. Συνήθως συνιστάται αναμονή μιας εβδομάδας για να επιστρέψει σε έντονη δραστηριότητα, γυμναστήριο, άθληση κλπ. Ο ασθενής συνεχίζει την αντιπηκτική αγωγή για τουλάχιστον δύο μήνες, ενώ η περαιτέρω χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής κρίνεται ανάλογα με τον θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μπορεί να συνεχιστούν ή να διακοπούν ανάλογα με την σύσταση της ομάδας των θεραπόντων ιατρών.
Τόσο πριν, αλλά ιδιαιτέρως μετά την επέμβαση, θα πρέπει να δίνεται μεγάλη σημασία στον έλεγχο παραγόντων κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε υποτροπή της αρρυθμίας. Η σωστή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, η απώλεια περιττού σωματικού βάρους, η αποφυγή του αλκοόλ, η θεραπεία πιθανής υπνικής άπνοιας συγκαταλέγονται σε μία σειρά παραγόντων, στους οποίους πρέπει να δίνουμε ιδιαίτερη σημασία για να έχουμε το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.
Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης είναι η διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού και η μη υποτροπή της αρρυθμίας. Το ποσοστό επιτυχίας εξαρτάται ανάλογα με τη μορφή της κολπικής μαρμαρυγής και είναι μεγαλύτερο για την παροξυσμική, μικρότερο για την εμμένουσα και ακόμα μικρότερο για την μακράς διαρκείας (> 1 έτος) εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Έτσι, στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή το μακροπρόθεσμο ποσοστό επιτυχίας με μία μόνο επέμβαση φτάνει το 50-60%, ενώ με περισσότερες από μία επεμβάσεις ανέρχεται στο 80-90%. Στην εμμένουσα και στην μακράς διαρκείας εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή τα ποσοστά επιτυχίας μετά από περισσότερες από μία επεμβάσεις ανέρχονται στο 60-75% και 50-60%, αντιστοίχως.
Θα πρέπει ωστόσο να τονιστεί, ότι ακόμα και σε περιπτώσεις που η κολπική μαρμαρυγή υποτροπιάζει, μπορεί τα επεισόδια να είναι πολύ λιγότερα σε σχέση με το παρελθόν ή ακόμα να μπορούν να αντιμετωπιστούν με αντιαρρυθμικά παρότι πριν την κατάλυση κάτι τέτοιο δεν ήταν δυνατόν.
Θα πρέπει ακόμα να αναφέρουμε ότι σε κάποιες περιπτώσεις μετά την αρχική επέμβαση κατάλυσης, προκύπτει μία αρρυθμία που μοιάζει με την κολπική μαρμαρυγή, η κολπική ταχυκαρδία. Σε κάποιες περιπτώσεις η κολπική ταχυκαρδία μπορεί να προκαλέσει ιδιαίτερα έντονα συμπτώματα, ίσως και περισσότερα από την αρχική αρρυθμία. Στις περιπτώσεις αυτές ο ασθενής οδηγείται σε επανεπέμβαση με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας.
Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Η επέμβαση της κατάλυσης για την κολπική μαρμαρυγή είναι, σε έμπειρα εργαστήρια, μία ιδιαιτέρως ασφαλής επέμβαση. Το ποσοστό των επιπλοκών κυμαίνεται από 1-3%, ενώ όπως φαίνεται είναι αντιστρόφως ανάλογο με την εμπειρία του κέντρου στο οποίο διενεργείται η επέμβαση. Στα 21 χρόνια εμπειρίας μας (2002-2023) το ποσοστό επιπλοκών στις επεμβάσεις κατάλυσης κολπικής μαρμαρυγής ήταν μικρότερο του 1%. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι περισσότερες από αυτές τις επιπλοκές αποδόθηκαν σε χρήση τεχνικών και πρακτικών που σήμερα έχουν εγκαταλειφθεί ή βελτιωθεί και ότι καμία εξ αυτών δεν προκάλεσε μόνιμο πρόβλημα.
Γενικά, οι πιθανές επιπλοκές της κατάλυσης είναι οι παρακάτω:
- Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων.
Συνήθως δεν αποτελούν σοβαρά προβλήματα, απορροφώνται και αποκαθίστανται με την πάροδο του χρόνου εξ ολοκλήρου. Η επιπλοκή αυτή ουσιαστικά εκμηδενίζεται εάν χρησιμοποιείται ηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση κατά την παρακέντηση της μηριαίας φλέβας.
- Επιπωματισμός καρδιάς
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευση της ανάμεσα στην εξωτερική πλευρά της καρδιάς και στο περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά). Είναι κατάσταση επείγουσα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος που έχει συσσωρευτεί εκεί. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες. Η χρησιμοποίηση κατά τα τελευταία χρόνια καθετήρων με αίσθηση επαφής (contact force catheters) που δίνουν ανά πάσα στιγμή την δύναμη με την οποία πιέζει ο καθετήρας την καρδιά, βοηθά ώστε να μην ασκούνται υπέρμετρες πιέσεις και να αποφεύγεται η επιπλοκή του επιπωματισμού.
- Αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό εγκεφαλικό επεισόδιο
Στις διεθνείς καταγραφές αναφέρονται σε ποσοστό περίπου 0,2%. Μία τέτοια επιπλοκή μπορεί να συμβεί εάν υπάρχει διακοπή των αντιπηκτικών πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την επέμβαση, εάν υπάρχει θρόμβος στον αριστερό κόλπο που προηγούμενα δεν έχει ελεγχθεί ή αν γίνεται κακός χειρισμός των θηκαριών και των λοιπών υλικών κατά την επέμβαση. Συνήθως εάν λαμβάνονται όλες οι ανωτέρω προφυλάξεις ή πιθανότητα εγκεφαλικού επεισοδίου είναι απειροελάχιστη.
- Κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο
Πρόκειται για μία πολύ σπάνια επιπλοκή (σποραδική αναφορά περιπτώσεων) με πολύ κακή πρόγνωση, κατά την οποία σχηματίζεται επικοινωνία μεταξύ οισοφάγου και αριστερού κόλπου. Τα μέτρα απόφυγής της, που πρέπει να λαμβάνονται, είναι η μείωση της ενέργειας που αποδίδεται στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου που γειτνιάζει με τον οισοφάγο και η συνεχής παρακολούθηση της θερμοκρασίας του οισοφάγου. Πρέπει να σημειωθεί ότι η επιπλοκή αυτή αποφεύγεται εξ ολοκλήρου εάν χρησιμοποιείται παλμική ενέργεια.
- Στένωση πνευμονικής φλέβας
Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει λόγω της χορήγησης ενέργειας στο περιφερικό τμήμα της πνευμονικής φλέβας, που η διάμετρός της στενεύει. Με την σημερινή τεχνική κατάλυσης, η συγκεκριμένη επιπλοκή αποφεύγεται εξ ολοκλήρου καθώς οι βλάβες δίνονται σε πολύ κεντρικότερα σημεία. Γενικώς, θα λέγαμε ότι με τις σύγχρονες τεχνικές κατάλυσης η συγκεκριμένη επιπλοκή έχει μόνο ιστορική σημασία.
- Παράλυση του φρενικού νεύρου
Τα φρενικά νεύρα ( δεξιό και αριστερό) είναι τα νεύρα που δίνουν την εντολή για την αναπνευστική κίνηση του διαφράγματος. Ακολουθούν πορεία στο δεξίο και αριστερό πλάγιο της καρδιάς και μπορεί να τραυματιστούν από τη χορήγηση ενέργειας, συνηθέστερα στις δεξιές πνευμονικές φλέβες. Η επιπλοκή αυτή μπορεί να συμβεί όταν χρησιμοποιείται Cryo-κατάλυση με μπαλόνι, όμως στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων μέσα σε μικρό διάστημα αποκαθίσταται. Η επιπλοκή αυτή δεν υφίσταται με την χρήση παλμικής ενέργειας.
Οι τεχνολογικές εξελίξεις των τελευταίων ετών
Στην μακρά αυτή πορεία των δύο δεκαετιών έχουμε ζήσει την κάθε τεχνολογική εξέλιξη που σε μικρό ή μεγάλο βαθμό μπορούσε να βελτιώσει τα αποτελέσματα μας. Τα τελευταία χρόνια έχουν συντελεστεί μία σειρά τεχνολογικών εξελίξεων που μας επιτρέπει να πιστεύουμε ότι σήμερα βρισκόμαστε σε θέση υπεροχής σε σχέση με τα προηγούμενα 5 ή 10 χρόνια. Η λεπτομερέστερη απεικόνιση της καρδιακής ανατομίας με τα σύγχρονα συστήματα τρισδιάστατης χαρτογράφησης μας επιτρέπει μεγαλύτερη ακρίβεια στην απόδοση της θεραπείας. Ακόμη, τα σύγχρονα συστήματα μπορούν να μας παρέχουν με εύκολο και εύχρηστο τρόπο την χαρτογράφηση του ηλεκτρικού ερεθίσματος, έτσι ώστε η θεραπεία μας να είναι απόλυτα στοχευμένη. Μία τεράστια τεχνολογική εξέλιξη πρέπει να θεωρηθεί και η χρησιμοποίηση των καθετήρων με αισθητήρες πίεσης, που ανά πάσα στιγμή μας δείχνουν την δύναμη με την οποία πιέζεται το τοίχωμα της καρδιάς. Η πληροφορία αυτή μας επιτρέπει πιο αποτελεσματική, αλλά και πιο ασφαλή θεραπεία. Η εξέλιξη της κρυο-κατάλυσης με την βελτίωση του καθετήρα cryo-balloon ήταν ακόμα ένα σημαντικό βήμα στο να εμπλουτίσει τις θεραπευτικές μας επιλογές. Πολύ περισσότερο η κατάλυση παλμικού πεδίου (pulsed field ablation-PFA) που επιτυγχάνει σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα την ηλεκτρική αδρανοποίηση των περιοχών ενδιαφέροντος, οδήγησε στο να έχουμε υψηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας και ασφάλειας. Το γεγονός αυτό μας επιτρέπει να αναλαμβάνουμε και περιπτώσεις κολπικής μαρμαρυγής που αφορούν άτομα μεγαλύτερης ηλικίας ή με συννοσηρότητες (πχ. καρδιακή ανεπάρκεια), προσφέροντάς τους συμπτωματική ανακούφιση και βελτίωση της πρόγνωσης. Επίσης, η συσσώρευση και η ανάλυση της πλούσιας διεθνούς εμπειρίας μας επέτρεψε να υιοθετήσουμε τις βέλτιστες πρακτικές στη διενέργεια των επεμβάσεων. Γενικότερα, θα λέγαμε ότι έχουμε φτάσει σε ένα επίπεδο πολύ υψηλής αποτελεσματικότητας, σε σύγκριση πάντα με τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες, αλλά παράλληλα, τουλάχιστον σε εργαστήρια με μακροχρόνια εμπειρία, τείνουμε να μηδενίσουμε το ποσοστό των επιπλοκών.
Η κολπική μαρμαρυγή (animation video)
Συχνές ερωτήσεις
Έχω κολπική μαρμαρυγή. Πρέπει να κάνω την επέμβαση κατάλυσης;
Γενικά μιλώντας, εάν κάποιος έχει συμπτώματα που οφείλονται στην κολπική μαρμαρυγή θα ωφεληθεί από την αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού, κάτι που η κατάλυση μπορεί να το πετυχαίνει με το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα σε σύγκριση με τις άλλες διαθέσιμες θεραπείες. Ασφαλώς, εάν τα συμπτώματα δεν είναι τόσο έντονα, μπορεί να δοκιμαστεί αρχικά συντηρητική αγωγή, η οποία περιλαμβάνει εκτός από φάρμακα, αλλαγή του τρόπου ζωής και περιορισμό των παραγόντων κινδύνου (υπέρταση, παχυσαρκία, κατάχρηση αλκοόλ κ.α). Σε κάθε περίπτωση, η απόφαση για την κατάλυση πρέπει να ληφθεί μετά από διεξοδική συζήτηση με τον καρδιολόγο που θα αναλύσει τα υπέρ και τα κατά κάθε επιλογής.
Μπορώ να ξέρω από πριν αν η κατάλυση θα έχει επιτυχία ή ποιο θα είναι το ποσοστό;
Γενικώς, οι περιπτώσεις των ασθενών που προσδοκούμε ιδιαίτερα καλά αποτελέσματα από τη διενέργεια της κατάλυσης είναι ασθενείς νέοι με πολλά επεισόδια παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής που δεν έχουν συνοδούς καρδιακές ή μη καρδιακές παθήσεις. Αντίθετα, η ύπαρξη κάποιων χαρακτηριστικών μπορεί να είναι ενδεικτική για μειωμένα ποσοστά επιτυχίας. Τέτοιου είδους χαρακτηριστικά είναι: 1) η διάταση του αριστερού κόλπου, 2) η παρουσία εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, 3) η παρουσία της κολπικής μαρμαρυγής επί μακρόν (πχ περισσότερο του 1 έτους) 4) η ύπαρξη συνοδών παθήσεων (σακχαρώδης διαβήτης, στεφανιαία νόσος, βαλβιδοπάθεια, υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, κ.α.)
Μπορώ να διακόψω τα αντιπηκτικά φάρμακα μετά την κατάλυση;
Τα αντιπηκτικά φάρμακα χρειάζεται απαραιτήτως να χορηγούνται για ένα μικρό διάστημα πριν (συνήθως 1 μήνα) και 2 μήνες μετά την επέμβαση. Η περαιτέρω συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής κρίνεται με βάση τον κίνδυνο του ασθενούς για θρομβοεμβολικά επεισόδια. Ο κίνδυνος αυτός υπολογίζεται με βάση μία κλίμακα βαθμονόμησης το CHA2DS2-VASc score (βλέπε περισσότερα). Επομένως, ανεξάρτητα με την επιτυχή έκβαση της κατάλυσης, ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει αντιπηκτικά φάρμακα εάν έχει χαρακτηριστικά που προβλέπουν θρομβοεμβολικό κίνδυνο. Πρέπει να έχουμε υπόψη μας, ότι πολλά από τα επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα, όμως είναι εξίσου επικίνδυνα για τη δημιουργία θρόμβων. Κάποια στοιχεία από σειρές παρατήρησης μας δείχνουν ότι η κατάλυση μπορεί να έχει θετική επίδραση στην μείωση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων ακόμα και χωρίς τη χορήγηση αντιπηκτικών, όμως πριν αυτά τα στοιχεία επιβεβαιωθούν, πρέπει να είμαστε πολύ επιφυλακτικοί για το αν μπορούμε να σταματήσουμε τα αντιπηκτικά σε ασθενείς που έχουν παράγοντες κινδύνου για θρόμβους.
Ποια είναι η καλύτερη μέθοδος κατάλυσης;
Οι επικρατέστερες μέθοδοι κατάλυσης είναι η κατάλυση με RF ενέργεια, η κατάλυση με κρυο-ενέργεια με τη χρήση του cryo-balloon και η κατάλυση παλμικού πεδίου. Με όλες τις μεθόδους ο αρχικός στόχος είναι η ηλεκτρική απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Σε κάθε περίπτωση, η καλύτερη τεχνική κατάλυσης είναι αυτή που ταιριάζει περισσότερο στα χαρακτηριστικά και τις απαιτήσεις του κάθε ασθενούς. Ένα αξιόπιστο κέντρο που διενεργεί καταλύσεις κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να δύναται να χρησιμοποιήσει με ευχέρεια όλες τις μεθόδους.
Χρειάζεται μετά την κατάλυση να παίρνω αντιαρρυθμικά φάρμακα;
Συνήθως η κατάλυση γίνεται σε ασθενείς που τα αντιαρρυθμικά φάρμακα έχουν αποτύχει και έχει σκοπό την μόνιμη αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού χωρίς την ανάγκη μακροχρόνιας χορήγησης αντιαρρυθμικών φαρμάκων. Μερικές φορές για να αποφύγουμε τις πρώιμες υποτροπές της κολπικής μαρμαρυγής δίνουμε αντιαρρυθμικά φάρμακα για 2-3 μήνες μετά την επέμβαση. Υπάρχουν ακόμα και περιπτώσεις που προηγούμενα αναποτελεσματικά φάρμακα, μετά την κατάλυση αποδεικνύονται δραστικά, με αποτέλεσμα τον περιορισμό ή και την εξάλειψη των υποτροπών.
Θέλω να κάνω την επέμβαση, όμως έχω μεγάλες αναστολές στο θέμα των επιπλοκών!
Η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μία σύμπλοκη επέμβαση που περιλαμβάνει εκτεταμένη τροποποίηση του καρδιακού υποστρώματος και για αυτό μπορεί να προκαλέσει ακόμα και σοβαρές επιπλοκές. Αυτός ακριβώς είναι και ο λόγος που πρέπει πάντα να διενεργούνται σε κέντρα που έχουν την απαιτούμενη εμπειρία. Σήμερα μετά από αρκετά χρόνια εμπειρίας γνωρίζουμε τι μπορεί να προκαλέσει τις επιπλοκές και επομένως λαμβάνουμε μέτρα για να τις αποφεύγουμε. Ειδικότερα, στα κέντρα με εμπειρία πρέπει να υπάρχει μεγάλη σχολαστικότητα στην τήρηση των κανόνων ασφαλείας, ώστε το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών να είναι κοντά στο μηδέν. Στην κατεύθυνση αυτή συμβάλλουν και οι νέες τεχνολογίες που τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται. Η καλύτερη τρισδιάστατη απεικόνιση, οι καθετήρες με αίσθηση πίεσης, η χρήση της παλμικής ενέργειας είναι μερικές από αυτές. Αν υπολογίσουμε τον επεμβατικό κίνδυνο της κατάλυσης της κολπικής μαρμαρυγής με νούμερα, θα δούμε ότι αρκετές φορές είναι πρακτικά μικρότερος από άλλες επιλογές, όπως π.χ. τα αντιαρρυθμικά φάρμακα, που μπορεί να θεωρούνται ακίνδυνα, αλλά σε βάθος χρόνου μπορεί να είναι περισσότερο επικίνδυνα. Γενικότερα, σε κάθε επέμβαση που συστήνουμε πρέπει να βάζουμε σε μία ζυγαριά το όφελος που αναμένουμε σε σχέση με τους πιθανούς επεμβατικούς κινδύνους, την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια άλλων θεραπειών αλλά και το κόστος της μη θεραπείας. Εάν αναστέλλαμε τις θεραπευτικές επιλογές μας υπό τον φόβο ότι κάτι μπορεί να πάει άσχημα, τότε δεν θα εφαρμόζαμε καμία θεραπεία στην ιατρική.
Γιατί η επέμβαση μπορεί να αποτύχει;
Όπως είπαμε ο αρχικός στόχος της επέμβασης είναι η ηλεκτρική απομόνωση της περιοχής γύρω από τις πνευμονικές φλέβες. Παρότι αυτό μπορούμε να το πετύχουμε με σχετικά εύκολο τρόπο κατά τη διάρκεια της επέμβασης, ο οργανισμός, στη συνέχεια, ακολουθώντας μία διαδικασία επούλωσης, μπορεί να δημιουργήσει κενά στις περιοχές που προηγούμενα είχαν περιχαρακωθεί. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αποκατάσταση των συνθηκών που ευνοούν την έναρξη και τη διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής και ως εκ τούτου, οδηγούμαστε σε υποτροπή. Μία άλλη αιτία υποτροπής είναι να υπάρχει κάποια εστία πυροδότης εκτός της περιοχής των πνευμονικών φλεβών. Πολλές φορές μία τέτοια εστία είναι δύσκολο να αποκαλυφθεί στην αρχική επέμβαση.
Εάν η επέμβαση δεν έχει επιτυχία μπορεί να γίνει ξανά;
Η επέμβαση κατάλυσης μπορεί να γίνει αρκετές φορές αν υπάρχει ανάγκη. Έχουμε παραδείγματα ασθενών που θεραπεύθηκαν με την 4η ή και 5η επέμβαση. Συνήθως, στις επεμβάσεις μετά την αρχική, επεμβαίνουμε στις περιοχές που με την πάροδο του χρόνου έχουν επανακάμψει ή προχωράμε σε στόχευση περαιτέρω σημείων που θεωρούνται υπεύθυνα.
Μπορεί η επέμβαση να έχει κάποια απώτερη δυσμενή επίδραση, μετά από χρόνια;
Στα πολλά χρόνια εμπειρίας και παρακολούθησης των ασθενών μετά από επέμβαση κατάλυσης για κολπική μαρμαρυγή δεν έχει φανεί καμία μακροπρόθεσμη βλαπτική επίδραση. Αντίθετα, έχουμε θετικές επιδράσεις στην εξάλειψη των συμπτωμάτων, στην βελτίωση της ποιότητας ζωής, στην ανάγκη εισαγωγής στο νοσοκομείο, αλλά και ενδείξεις για βελτιωμένη πρόγνωση όσον αφορά τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, την άνοια, μία ακόμα δυσμενή συνέπεια της κολπικής μαρμαρυγής, καθώς επίσης και στην συνολική επιβίωση.
Δείτε το παρακάτω ενημερωτικό βίντεο για την κολπική μαρμαρυγή από το διεθνούς κύρους ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine (διατίθενται ελληνικοί υπότιτλοι).
Διαβάστε περαιτέρω :