(για περισσότερες πληροφορίες, βλ. Αρρυθμίες → ταχυκαρδίες με συμμετοχή παραπληρωματικού δεματίου – σύνδρομο WPW)
Συνήθως η διάγνωση της ύπαρξης ενός παραπληρωματικού δεματίου γίνεται από την παιδική ηλικία με το πρώτο ηλεκτροκαρδιογράφημα. Όπως αναφέραμε και στο κεφάλαιο της περιγραφής των αρρυθμιών, από την στιγμή που θα διαγνωστεί το παραπληρωματικό δεμάτιο θα πρέπει να γίνει ένας έλεγχος με σκοπό την εκτίμηση του υφιστάμενου κινδύνου να υπάρξει κάποιο σοβαρό αρρυθμικό επεισόδιο. Σε άλλες περιπτώσεις, που δεν έχει προηγηθεί ηλεκτροκαρδιογράφημα, η διάγνωση γίνεται μόλις ο ασθενής κάνει κάποιο επεισόδιο ταχυκαρδίας που θα προκαλέσει συμπτώματα. Φυσικά, υπάρχουν και τα κεκρυμμένα δεμάτια, στα οποία η διάγνωση γίνεται μετά την εκδήλωση της ταχυκαρδίας, ενώ η τελική διάγνωση με την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Σε ποιους ασθενείς ενδείκνυται η κατάλυση;
Η κατάλυση του υπεύθυνου παραπληρωματικού δεματίου σταματά τα επεισόδια ταχυκαρδίας και εκμηδενίζει τον κίνδυνο για μελλοντική εμφάνιση κάποιου σοβαρού αρρυθμικού επεισοδίου. Είναι μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική, η οποία δίνει οριστική λύση στο πρόβλημα και όσο ελάχιστες θεραπείες, όχι μόνο στην καρδιολογία, αλλά και στην ιατρική γενικότερα, επιτυγχάνει οριστική ίαση χωρίς την ανάγκη μετέπειτα φαρμακευτικής ή άλλης αγωγής.
Σε κατάλυση μπορούν να υποβληθούν:
⦁ Ασθενείς με εμφανή προδιέγερση και κάποιο σοβαρό αρρυθμικό επεισόδιο (πχ. κολπική μαρμαρυγή με υπερταχεία κάθοδο των ερεθισμάτων από το δεμάτιο.
⦁ Ασθενείς που έχουν εμφανή προδιέγερση και επεισόδια ταχυκαρδίας που οφείλεται στο δεμάτιο, ανεξαρτήτως της επικινδυνότητας του δεματίου.
⦁ Ασθενείς με επεισόδια ταχυκαρδίας, έστω και χωρίς εμφανή προδιέγερση (κεκρυμμένα δεμάτια), με σκοπό την εξάλειψη των επεισοδίων αυτών.
⦁ Ασυμπτωματικοί ασθενείς, με δεμάτιο υψηλού κινδύνου όπως αποδεικνύεται με την ηλεκτροφυσιολογική μελέτη.
Ακόμα και αν αποδεικνύεται ότι το δεμάτιο είναι χαμηλού κινδύνου για σοβαρά αρρυθμικά επεισόδια (χωρίς να αποκλείονται μελλοντικά ακίνδυνα επεισόδια ταχυκαρδίας) και ο ασθενής έχει υποβληθεί στην διαδικασία της ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης, θα πρέπει, ενδεχόμενα, να επιχειρείται κατάλυση στον ίδιο χρόνο, αν φυσικά ο διενεργών τη επέμβαση διαθέτει την εμπειρία και την ικανότητα να επιτύχει γρήγορα και ασφαλώς την κατάλυση.
⦁ Ασθενείς, οι οποίοι έχουν αρχικά δοκιμάσει και δεν καλύπτονται από τη φαρμακευτική αγωγή συνεχίζοντας να παρουσιάζουν επεισόδια ταχυκαρδίας
⦁ Ασθενείς, στους οποίους η φαρμακευτική αγωγή προκάλεσε κάποια σοβαρή παρενέργεια και επομένως πρέπει να διακοπεί.
⦁ Ασθενείς με παραπληρωματικό δεμάτιο, έστω και ασυμπτωματικοί με επαγγέλματα υψηλής ευθύνης (πιλότοι, οδηγοί λεωφορείων κα.)
⦁ Αθλητές με παραπληρωματικό δεμάτιο
⦁ Νέες γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες, καθώς η εμφάνιση προβλημάτων ταχυαρρυθμιών κατά τη διάρκεια της κύησης μπορεί να είναι προβληματική ως προς τη θεραπεία της.
Η χορήγηση φαρμάκων, τόσο για το σταμάτημα των επεισοδίων, όσο και για την πρόληψή τους, δεν μπορεί ποτέ να χαρακτηριστεί ακίνδυνη για το έμβρυο. Επιπρόσθετα, η διενέργεια κατάλυσης κατά τη διάρκεια της κύησης είναι απαγορευτική, λόγω της ακτινοβολίας από την ακτινοσκόπηση της καρδιάς. Αν και υπάρχουν μέθοδοι μη ακτινοσκοπικής προσέγγισης, δεν προτιμώνται, καθώς δεν μπορούν να εγγυηθούν απόλυτη ασφάλεια στην διενέργεια αυτής καθαυτής της επέμβασης.
Η κατάλυση αποτελεί φυσικά θεραπεία πρώτης επιλογής στα παραπληρωματικά δεμάτια. Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις στις οποίες η συντηρητική αγωγή είναι προτιμότερη:
⦁ μικρή ηλικία του ασθενούς
⦁ μικρή ηλικία του ασθενούς σε συνδυασμό με θέση του δεματίου κοντά στο φυσιολογικό σύστημα αγωγής
⦁ μικρή σωματική διάπλαση του νεαρού ασθενούς
Εάν, παρόλα αυτά, υπάρχουν στοιχεία σοβαρής επικινδυνότητας ή ήδη εκδηλωμένων σοβαρών συμπτωμάτων τότε η κατάλυση μπορεί να επιχειρηθεί ακόμη και σε μικρή ηλικία.
Επίσης, αναφορικά με τη θέση του δωματίου, σε έμπειρα χέρια, η κατάλυση είναι ασφαλής, ακόμα και αν το δεμάτιο βρίσκεται πολύ κοντά στο φυσιολογικό σύστημα αγωγής
Ποιος είναι ο επεμβατικός στόχος;
Ο βασικός στόχος της επέμβασης είναι η πλήρης καταστροφή του δεματίου, αφού αρχικά γίνει η διαγνωστική διερεύνηση που θα αποκαλύψει τη συμμετοχή του δεματίου στις αρρυθμίες, καθώς και την επικινδυνότητά του. Το δεμάτιο θα πρέπει να εξαλειφθεί με χορήγηση ενέργειας υψίσυχνου ρεύματος και όχι με μηχανικό τραυματισμό. Αυτό γιατί, κατά την επέμβαση, υπάρχει μικρή πιθανότητα το δεμάτιο να τραυματιστεί από τους καθετήρες και έτσι να μην μπορεί να γίνει εμφανές κατά τη διάρκεια της διαδικασίας για να στοχευθεί για κατάλυση, αλλά να εμφανιστεί και πάλι στο μέλλον. Μετά τη χορήγηση της θεραπείας, γίνεται έλεγχος για τη διαπίστωση της πλήρους (ορθόδρομης και αναδρομής) εξάλειψης του δωματίου και δίνεται χρόνος αναμονής (περίπου 30 λεπτά), για να βεβαιωθούμε ότι παραμένει το επιτυχές αποτέλεσμα.
Προετοιμασία του ασθενούς για την επέμβαση
Η επέμβαση κατάλυσης δεν χρειάζεται ιδιαίτερη προετοιμασία από πλευράς του ασθενούς. Γενικώς χρειάζεται:
⦁ Να διακοπούν οποιασδήποτε φύσεως αντιαρρυθμικά φάρμακα για τουλάχιστον 5 ημέρες
⦁ Εάν πρόκειται για αμιωδαρόνη, το διάστημα διακοπής που απαιτείται είναι πολύ μεγαλύτερο (>20 ημέρες)
Οι ασθενείς που έχουν τον φόβο ότι αν διακόψουν τα φάρμακα, μπορεί σε αυτό το διάστημα να τους συμβεί επεισόδιο, πρέπει να καθησυχάζονται. Η διενέργεια της επέμβασης υπό την επίδραση αντιαρρυθμικών φαρμάκων μπορεί να αποκρύψει πλήρως το δεμάτιο και την εκδήλωση ταχυκαρδιών, να οδηγήσει σε λανθασμένη επεμβατική διάγνωση, να παραπλανήσει ως προς το επιτυχές αποτέλεσμα της επέμβασης και γενικώς να οδηγήσει σε αποτυχία μια άκρως αποτελεσματικής επέμβαση.
⦁ Εάν λαμβάνει αντιθρομβωτικά φάρμακα, θα πρέπει να γίνεται συνεννόηση με τον γιατρό για τον περιεπεμβατικό τρόπο χορήγησης των φαρμάκων αυτών.
⦁ Σε ότι αφορά την υπόλοιπη φαρμακευτική αγωγή, αυτή μπορεί να συνεχίζεται κανονικά ακόμα και την ημέρα της επέμβασης.
⦁ Ο ασθενής, κατά την επέμβαση, πρέπει να είναι νηστικός το ίδιο πρωί (μπορεί να έχει πάρει κανονικά βραδινό), ενώ εάν η επέμβαση γίνεται απόγευμα, μπορεί να έχει ληφθεί ένα ελαφρύ πρωινό.
⦁ Κατά την προσέλευσή του στο νοσοκομείο θα πρέπει να έχει προηγούμενες εξετάσεις, ιδίως ηλεκτροκαρδιογραφήματα
Η διαδικασία της επέμβασης
Συνηθέστερα, η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων. Ωστόσο, για μικρής ηλικίας ή ιδιαίτερα αγχώδεις ασθενείς, γίνεται πιο έντονη καταστολή.
Στο ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο, ο ασθενής θα συνδεθεί με συνεχή ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση. Θα γίνουν, με τοπική αναισθησία, οι παρακεντήσεις στην άνω περιοχή των μηρών για να τοποθετηθούν στις μηριαίες φλέβες ειδικά θηκάρια (σωληνάκια) μέσα από τα οποία εισέρχονται οι ηλεκτροφυσιολογικοί καθετήρες (μικρά ηλεκτρόδια) που τοποθετούνται σε ειδικές θέσεις στο εσωτερικό της καρδιάς. Με τους καθετήρες λαμβάνουμε την καταγραφή των ηλεκτρικών σημάτων από τις καρδιακές κοιλότητες. Τα σήματα αυτά προβάλλονται στα συστήματα χαρτογράφησης του εργαστηρίου. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και σύστημα τρισδιάστατης χαρτογράφησης που μας επιτρέπει την «real time» εμφάνιση των καθετήρων και την πλοήγησή τους, χωρίς την χρήση ακτινοσκόπησης. Ακολουθεί η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη, που περιλαμβάνει, τον έλεγχο της επικινδυνότητας του δεματίου και την τυχόν πρόκληση ταχυκαρδιών. Ακολούθως, επιχειρείται η θεραπεία με κατάλυση μέσω ενός ειδικού πηδαλιουχούμενου καθετήρα, του καθετήρα κατάλυσης. Ο καθετήρας κατάλυσης, ανάλογα με τη θέση του δεματίου, θα εισαχθεί είτε από την μηριαία φλέβα, είτε από την μηριαία αρτηρία. Σε σπάνιες περιπτώσεις πρόσθιοδιαφραγματικών δεματίων μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η υποκλείδιος φλέβα. Με τον καθετήρα κατάλυσης θα γίνει λεπτομερής χαρτογράφηση, για να εντοπισθεί η ακριβής θέση του δεματίου. Μόλις γίνει αυτό, χορηγείται η ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος με σκοπό την άμεση καταστροφή του δεματίου. Μόλις αυτή επιτευχθεί, γίνεται επανέλεγχος για απόλυτη επιβεβαίωση της εξάλειψης του δεματίου. Συνήθως, απαιτείται αναμονή 30 λεπτών και εάν βεβαιωθούμε ότι παραμένει το επιτυχές αποτέλεσμα, η επέμβαση θεωρείται επιτυχημένη και ολοκληρώνεται. Γίνεται αιμόσταση στα σημεία των παρακεντήσεων και ο ασθενής, αφού πιθανόν μείνει για λίγη ώρα στην ανάνηψη, επιστρέφει στο θάλαμο.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής αμέσως μετά την επέμβαση επιστρέφει στο θάλαμο, όπου μένει κατακεκλιμένος, προσέχοντας τις πρώτες ώρες να μην κάνει έντονες κινήσεις των κάτω άκρων. Συνήθως, μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι 4-5 ώρες μετά την επάνοδό του στο θάλαμο, αν έχουν γίνει μόνο φλεβικές παρακεντήσεις. Η κινητοποίηση μπορεί να παραταθεί, το πολύ μέχρι το επόμενο πρωί, αν έχει γίνει και αρτηριακή παρακέντηση. Την επόμενη μέρα το πρωί γίνεται ηλεκτροκαρδιογράφημα και ο ασθενής, αφού λάβει οδηγίες, εξέρχεται από το νοσοκομείο. Την μεθεπόμενη ημέρα της επεμβάσεως μπορεί να επανέλθει κανονικά στην εργασία του και στις φυσικές του δραστηριότητες. Εφόσον έχει παρακεντηθεί μηριαία αρτηρία, ο ασθενής θα πρέπει για 4-5 ημέρες να αποφύγει έντονη δραστηριότητα (άθληση, γυμναστήριο, κλπ.). Εάν δεν έχει παρακεντηθεί μηριαία αρτηρία, η επιστροφή σε έντονη δραστηριότητα μπορεί να γίνει την μεθεπομένη της επεμβάσεως.
Ποιο είναι το αναμενόμενο αποτέλεσμα από την κατάλυση;
Το αναμενόμενο αποτέλεσμα της επέμβασης είναι η πλήρης εξάλειψη του δεματίου. Το ποσοστό επιτυχίας είναι ανώτερο του 90%. Η πιθανότητα υποτροπής με επανεμφάνιση του δεματίου είναι μικρότερη από 5%. Εξαίρεση ίσως αποτελούν τα δεμάτια, τα οποία βρίσκονται κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο (προσθιοδιαφραγματικά, μεσοδιαφραγματικά και ιδίως παρα-Ηis δεμάτια), στα οποία μερικές φορές δεν χορηγείται εξαρχής αρκετή ενέργεια, λόγω του κινδύνου πρόκλησης βλάβης στον κολποκοιλιακό κόμβο, έχοντας μια πιθανότητα υποτροπής περίπου 10%. Εάν το δεμάτιο ξαναεμφανιστεί, αυτό γίνεται συνήθως τις πρώτες ημέρες μετά την κατάλυση. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ενώ το δεμάτιο παραμένει μη εμφανές, υποτροπιάζει η ταχυκαρδία. Εδώ πιθανότατα, έχουμε εξάλειψη της ορθόδρομης αγωγής, αλλά παραμονή της αναδρομής αγωγής του δεματίου. Αν υπάρχει επανεμφάνιση του δεματίου ή και υποτροπή της ταχυκαρδίας, η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί.
Υπάρχουν κίνδυνοι από την επέμβαση;
Η επέμβαση της κατάλυσης παραπληρωματικών δεματίων είναι, σε έμπειρα εργαστήρια, μία ιδιαιτέρως ασφαλής επέμβαση. Το ποσοστό των επιπλοκών είναι ίσως κατώτερο του 1%. Οι κυριότερες εξ αυτών είναι οι κάτωθι:
⦁ Αιμάτωμα στα σημεία των παρακεντήσεων
⦁ Βλάβη στον κολποκοιλιακό κόμβο με πρόκληση κολποκοιλιακού αποκλεισμού, που θα οδηγήσει σε εμφύτευση βηματοδότη.
Ο κίνδυνος αυτός είναι ανύπαρκτος για δεμάτια του δεξιού και του αριστερού πλάγιου τοιχώματος, όπως επίσης και για οπισθοδιαφραγματικά δεμάτια. Επίσης, εάν υπάρχει η δέουσα εμπειρία, η κατάλυση των δεματίων, ακόμα και αυτών που βρίσκονται κοντά στον κολποκοιλιακό κόμβο (προσθιοδιαφραγματικά, μεσοδιαφραγματικά και ιδίως παρα-Ηis δεμάτια), είναι ασφαλής (<0,5-0,3%). Σε αυτές τις περιπτώσεις, αν κρίνεται από τους γιατρούς, για λόγους μεγαλύτερης ασφάλειας, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κατάλυση με κρυοενέργεια (cryo-ablation).
⦁ Επιπωματισμός καρδιάς
Ο καρδιακός επιπωματισμός είναι η έξοδος από την καρδιά μιας ποσότητας αίματος και η συσσώρευση της ανάμεσα στην εξωτερική πλευρά της καρδιάς και στο περικάρδιο (τον σάκο που περιβάλλει εξωτερικά την καρδιά). Ο επιπωματισμός είναι μια πολύ σπάνια επιπλοκή στη συγκεκριμένη επέμβαση. Είναι κατάσταση επείγουσα, που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με παρακέντηση του περικαρδιακού χώρου για παροχέτευση του αίματος που έχει συσσωρευτεί εκεί. Συνήθως, αυτό ως θεραπεία αρκεί. Ένας μικροσκοπικός παροχετευτικός καθετήρας θα παραμείνει στον περικαρδιακο χώρο για περίπου 24 ώρες, στη συνέχεια θα αφαιρεθεί, ενώ ταυτόχρονα ο ασθενής θα παρακολουθείται στενά. Συνήθως, η επιπλοκή του επιπωματισμού απαιτεί μία παράταση της νοσηλείας για 2-4 ημέρες.
⦁ Πνευμοθώρακας ή αιμοθωρακας (εάν γίνει παρακέντηση της υποκλειδίου φλέβας)
Συνήθως αποφεύγεται, αλλά μπορεί να κριθεί απαραίτητη κατά την κατάλυση προσθιοδιαφραγματικών δεματίων για μεγαλύτερη σταθερότητα.
⦁ βλάβη αορτικής βαλβίδας από τους χειρισμούς του καθετήρα
Διαβάστε περαιτέρω :