Μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από His εκτακτο-συστολές - Επιτυχής κατάλυση με κρυοενέργεια

Μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από His εκτακτο-συστολές – Επιτυχής κατάλυση με κρυοενέργεια

Ιστορικό:

Άνδρας ασθενής 50 ετών
Συμπτωματολογία: Αρχόμενη προ 13 ετών με αίσθημα παλμών, αδυναμία, εύκολη κόπωση
ΗΚΓ: Μόνιμη εκτακτοσυστολική αρρυθμία, μέση συχνότητα 110σ/λ, αναφερόμενη διάγνωση παροξυσμικής ΚΜ (ΗΚΓ→ Εικόνα 1: φλεβοκομβικός ρυθμός με παρουσία ευδιάκριτων κυμάτων Ρ και εμβόλιμων συστολών με στενό QRS, οι οποίες εισερχόμενες ανάδρομα στο σύστημα αγωγής προκαλούν λειτουργικό αποκλεισμό σε κάποια από τα κατερχόμενα ι φλεβοκομβικά ερεθίσματα)
Echo: γενικευμένη υποκινησία τοιχωμάτων ΑΚ με ΚΕ:40% EDLV=53mm
MRI καρδιάς : επιβεβαίωση ευρημάτων
Στεφανιογραφία: κφ
Βιοψία καρδιάς: μη ειδικά ευρήματα
Εμπειρική θεραπεία με μετοπρολόλη χωρίς αποτέλεσμα

1^η Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (προ 10ετίας):

Επιβεβαίωση His εκτaκτo-συστολών. Η λεπτομερής χαρτογράφηση με 10-πολικό καθετήρα της διέγερσης του δεματίου του His, έδειξε φυγόκεντρο διάδοση του ερεθίσματος από την μεσότητα του καθετήρα με δημιουργία χαρακτηριστικού bracketing στις καταγραφές (Εικόνα 2). Στον ασθενή συνεστήθη συντηρητική αντιμετώπιση δεδομένης της επικινδυνότητας διενέργειας κατάλυσης για πρόκληση πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισμού.

Ο ασθενής δοκίμασε διάφορα αντιαρρυθμικά φάρμακα, μόνα ή σε συνδυασμό, που περιελάμβαναν β-αποκλειστες, προπαφαινονη, βεραπαμιλη, διλτιαζεμη, φλεκαϊνίδη και αμιοδαρόνη. Με κανένα φαρμακευτικό σχήμα δεν υπήρχε ελάττωση του αρρυθμικού φορτίου και ο ασθενής συνεχίζει να είναι συμπτωματικός. Αποφασίστηκε η επανεισαγωγή του με σκοπό τη διενέργεια νέας ηλεκτροφυσιολογικής μελέτης και πιθανής κρύο-κατάλυσης

2^η ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση:

Καθετήρες:

τετραπολικός καθετήρας στον άνω δεξιό κόλπο
10πολικός καθετήρας στο His
τετραπολικός καθετήρας τη δεξιά κοιλία.
4πολικός πηδαλιουχούμενος καθετήρας Cryo-ablation

Βασική καταγραφή: φλεβοκομβικός ρυθμός με His έκτακτες συστολές (Εικόνα 3). Έγινε χαρτογράφηση στην περιοχή κάτωθεν του δεματίου του His όπου διαπιστώθηκε ότι η καταγραφή του δυναμικού His προηγούνταν των εκτάκτων. Στο σημείο όπου επί της έκτακτης καταγραφόταν πρωιμότερο δυναμικό His χορηγήθηκε διαγνωστικό cryoablation (-30ο C), με αποτέλεσμα την εξάλειψη της εκτακτοσυστολικής δραστηριότητας (Εικόνα 4). Αμέσως χορηγήθηκε cryo-ενέργεια σε θεραπευτική θερμοκρασία (-75 ^οC, 3min) για μονιμοποίηση του αποτελέσματος. Λίγα δευτερόλεπτα μετά την χορήγηση της cryo-ενέργειας υπήρξε RBBB που παρέμεινε (Εικόνα 5).

Μετεπεμβατική πορεία:

Εξάλειψη των συμπτωμάτων
Εξάλειψη της αρρυθμίας σε διαδοχικούς ελέγχους με Ηοlter. Παραμονή RBBB, χωρίς καμία ένδειξη κΚ αποκλεισμού
Πλήρης αποκατάσταση του ΚΕ στο 60%

ΣΧΟΛΙΟ

Η μυοκαρδιοπάθεια επαγόμενη από αρρυθμίες είναι συχνά ένας διαγνωστικός γρίφος καθώς δεν είναι πάντα εύκολο να ξεκαθαριστεί εάν η καρδιακή βλάβη προκαλεί τις αρρυθμίες ή το αντίστροφο. Υπέρ της μυοκαρδιοπάθειας επαγόμενης από αρρυθμία είναι: α)η μη ανεύρεση άλλου αιτίου (υπέρτασης, στεφανιαίας νόσου, κατάχρησης αλκοόλ ή ουσιών κα), β) η απουσία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, γ) η απουσία τμηματικών διαταραχών κινητικότητας, δ) η σχετικά ήπια διάταση (ΤΔΔΑΚ <55mm), ε) η έλλειψη ίνωσης στην μαγνητική τομογραφία καρδιάς και τελικά, στ) η αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας με την εξάλειψη της αρρυθμίας.

Η ηλεκτροφυσιολογική διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει: 1) διπλή κομβική απάντηση (double response) με κάθοδο του ενός φλεβοκομβικού ερεθίσματος και από την ταχεία και τη βραδεία οδό και παραγωγή 2 κοιλιακών ερεθισμάτων, 2) κομβική έκτοπη ταχυκαρδία, 3) κομβικές συστολές με ανάδρομο αποκλεισμό, 4) κοιλιακή εκτοπία με εστία πλησίον του δεματίου του His. Οι 3 πρώτες περιπτώσεις αποκλείονται λόγω του ότι και στις 3 θα είχαμε εγγύς προς άπω αλληλουχία στην εκπόλωση του δεματίου του His χωρίς bracketing. Στην 4η περίπτωση η έκτακτη συστολή δεν έχει πανομοιότυπη μορφολογία με το φλεβοκομβικό ερέθισμα και στη χαρτογράφησή της καταγράφουμε πρώιμο κοιλιακό ηλεκτρόγραμμα χωρίς να προηγείται His, ενώ στο φλεβοκομβικό ερέθισμα καταγράφουμε το δυναμικό His (Εικόνα 6)(δικό μας περιστατικό).

Η απόφαση για διενέργεια της επέμβασης με κρύο-κατάλυση βασίστηκε στην δυνατότητα που υπάρχει με αυτή τη μέθοδο για δοκιμαστική χορήγηση ενέργειας με αναστρέψιμο αποτέλεσμα. Στην αρχική δοκιμαστική χορήγηση στους -30 ^oC θα μπορούσε να έχει προκληθεί κολποκοιλιακος αποκλεισμος, που όμως θα ήταν αναστέψιμος¹. Εάν αυτό γινόταν με χορήγηση RF ενέργειας θα σήμαινε μόνιμη βλάβη².

Η χαρτογράφηση της αλληλουχίας διέγερσης του δεματίου του His με πολυπολικό καθετήρα απέδειξε την ενδo-His προέλευση της εκτάκτου. Η χρησιμοποίηση μονοπολικού ηλεκτρογράμματος έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία ως μία άλλη διαγνωστική μέθοδος³.

Η απάντηση του γιατί το υψηλό αρρυθμικό φορτίο δεν προκαλεί πάντα μυοκαρδιοπάθεια δεν έχει ακόμα δοθεί. Ένας ενοχοποιητικός παράγοντας που έχει αναγνωριστεί είναι οι εμβόλιμες κοιλιακές συστολές⁴. Στο δικό μας περιστατικό οι έκτακτες έχουν χαρακτήρα εμβόλιμων συστολών. Ίσως, επιπρόσθετα, δεν θα πρέπει να αγνοηθεί η πιθανότητα υποκλινικής μυοκαρδίτιδας που προκαλεί τις έκτακτες συστολές και δημιουργεί συνθήκες ευάλωτου μυοκαρδίου για ανάπτυξη μυοκαρδιοπάθειας μόνο σε συνθήκες αρρυθμίας.

Η πλήρης αποκατάσταση της καρδιακής λειτουργίας μετά από την εξάλειψη της αρρυθμίας αποτελεί αδιαμφισβήτητο στοιχείο που επιβεβαιώνει την διάγνωση της μυοκαρδιοπάθειας επαγόμενης από αρρυθμία.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

Friedman PL, Dubuc M, Green MS, et al. Catheter cryoablation of supraventricular tachycardia: results of the multicenter prospective «frosty» trial. Heart Rhythm.2004;1:129-38
Kaneko Y, Nakajima T, Ota M, Kurabayashi M. His-bundle bigeminy evidenced by short his-ventricular interval. J Cardiovasc Electrophysiol.2015;26(5):572-3.
Eizmendi I, Almendral J, Hadid C, Ortiz M. Successful catheter cryoablation of Hisian ectopy using 2 new diagnostic criteria based on unipolar and bipolar recordings of the His electrogram. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23:325-329
Olgun H, Yokokawa M, Baman T et al. The role of interpolation in PVC-induced cardiomyopathy. Heart Rhythm 2011;8:1046-1049