Ιστορικό: Άνδρας ασθενής, 19 ετών, παρουσιάζει από εξαμήνου αίσθημα παλμών στην ηρεμία. Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας διαπιστώθηκε μόνιμη κοιλιακή διδυμια η οποία εξαλείφονταν με την αύξηση της καρδιακής συχνότητας >120σ/λ κατά την άσκηση. Ο απεικονιστικός έλεγχος με υπερηχογράφημα καρδιάς και μαγνητική τομογραφία καρδιάς ήταν αρνητικός. Ο ασθενής παραπέμφθηκε για ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και κατάλυση
ΗΚΓ(εισαγωγής): φλεβοκομβικός ρυθμός, με κοιλιακή διδυμία-τριδυμια. To QRS της εκτάκτου έχει σταθερή μορφολογία LBBB και κάθετο άξονα στις +80 με ζώνη μετάπτωσης στη V3
Βασικά διαστήματα:
AH: 90ms, HV: 40ms
Για την τρισδιάστατη χαρτογράφηση και πλοήγηση των καθετήρων χρησιμοποιήθηκε το σύστημα NavX (St Jude Medical).
Αρχικά έγινε μια σύντομη χαρτογράφηση διέγερσης στον χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, όπου στο οπίσθιο τμήμα αυτού διαπιστώθηκε πρωιμότητα του κοιλιογράμματος σε σχέση με την έναρξη του QRS της εκτάκτου κατά 20-25ms (Καταγραφή 1). Στο κοιλιόγραμμαμα αυτής της καταγραφής προηγείτο μικρού ύψους κοιλιακή δραστηριότητα άπω πεδίου. Στην περιοχή αυτή δεν έγινε εφαρμογή ενέργειας και ακολούθως, ο καθετήρας κατάλυσης εισήχθη ανάδρομα από την δεξιά μηριαία αρτηρία για χαρτογράφηση των κόλπων του Valsalva και του χώρου εξόδου της αριστερής κοιλίας (ΑΚ). Με διαδοχική μετακίνηση του καθετήρα κατάλυσης εντός της αορτής έγινε κατασκευή του τρισδιάστατου μοντέλου της αορτικής ρίζας και των 3 κόλπων του Valsalva (Εικόνες 1,2). Παραλλήλως γινόταν και διαδοχική χαρτογράφηση διέγερσης με κριτήριο την πρωιμότητα του τοπικού V σε σχέση με την έναρξη του QRS της εκτάκτου. Σε σημείο εντός του μη στεφανιαίου κόλπου του Valsalva διαπιστώθηκε εμφανής πρωιμότητα 67ms (Καταγραφή 2). Στην προσπάθεια βηματοδοτικής χαρτογράφησης δεν επετεύχθη σύλληψη. Στο σημείο αυτό έγινε 1 μόνο εφαρμογή ενέργειας (30W, έως 35οC, ροή έγχυσης 15ml/min, συνολικά 2min) με αποτέλεσμα την άμεση εξάλειψη των εκτάκτων χωρίς εμφάνιση επιταχυνόμενου ρυθμού (Καταγραφή 3). Μετά αναμονή 30 min δεν επανεμφανίσθηκε έκτακτη κοιλιακή συστολή, σημείο επιτυχούς καταλύσεως.
Μετεπεμβατική πορεία:
Η επέμβαση ήταν ανεπίπλεκτη. Ο ασθενής κατά την νοσηλεία του Και στην μετέπειτα παρακολούθησης δεν εμφάνιζε έκτακτες κοιλιακές συστολές.
ΣΧΟΛΙΟ
Ο μη στεφανιαίος κόλπος του Valsalva είναι μία πολύ ασυνήθιστη θέση εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών, καθώς είναι ο μόνος από τους 3 στεφανιαίους κόλπους που δεν έρχεται σε άμεση επαφή με κοιλιακό μυοκάρδιο. Αντίθετα έρχεται σε επαφή οπισθίως με τον αριστερό κόλπο και είναι μία αναγνωρισμένη θέση κατάλυσις κολπικών αρρυθμιών1. Ανατομικά ο μη στεφανιαίος κόλπος του Valsalva έρχεται σε επαφή ουραίως με το μεμβρανώδες διάφραγμα, ενώ πλησίον βρίσκεται το δεμάτιο του His. Ελάχιστες είναι οι δημοσιευμένες περιπτώσεις κατάλυσης κοιλιακών αρρυθμιών από αυτήν την περιοχή2-5, ενώ παθολογοανατομικά έχουν διαπιστωθεί μυίκες προσεκβολές από το κοιλιακό μυοκάρδιο προς την αορτική ρίζα, που πιθανόν αντιπροσωπεύουν εμβρυικά υπολείμματα με επιρρέπεια στην αρρυθμιογέννεση6. Η ύπαρξη μιας τέτοιας μυικής προσεκβολής συνάγεται ειδικότερα στο δικό μας περιστατικό, καθώς στις άλλες δημοσιευμένες περιπτώσεις φαίνεται πως η κατάλυση περισσότερο επετεύχθη με πίεση από τον μη στεφανιαίο κόλπο του Valsalva προς το υποκείμενο κοιλιακό μυοκάρδιο πλησίον του δεματίου του His. Πράγματι, η πρωιμότητα στην περιοχή επιτυχούς κατάλυσης διαφέρει κατά 55 ms από την πρωιμότητα στο His (Πίνακας 1). Παράλληλα, επί φλεβοκομβικού ρυθμού καταγράφεται πολύ μεγαλύτερο ηλεκτρόγραμμα Α σε σχέση με το V, σημείο επιβεβαιωτικό του μη στεφανιαίου κόλπου του Valsalva.
| Cases | V prematurity
in NCC in Successful ablation site (time: a) |
V prematurity
in His area (time: b) |
Time a-b
(ms) |
V amplitude / A amplitude
in NCC in successful ablation site |
| Yamada et al 2 | -28 ms | -25 ms | 3 ms | 0.5 |
| Orczykowski et al 3 | -28 ms | -28ms | 0 | 1 |
| Hlivak et al 4 | -51ms | -49ms | 2 ms | 0.4 |
| Yamada et al 5 | -40 ms | – 35ms | 5 ms | 0.6 |
| Ioannidis et al * | -67ms | – 12ms | 55 ms | <0.2 |
Πίνακας 1. Comparison of NCC VAs Ablated Cases
*Unpublished data
ΗΚΓ Εισαγωγής
Καταγραφή 1
Καταγραφή 2
Καταγραφή 3
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Beukema RJ, Smit JJ, Adiyaman A, et al. Ablation of focal atrial tachycardia from the non-coronary aortic cusp: case series and review of the literature. Europace. 2015 Jun;17(6):953-61
- Yamada T, McElderry HT, Doppalapudi H, et al. Ιdiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2008;52:139–47
- Orczykowski M, Szumowski L, Derejko P et al. Radiofrequency ablation of ventricular arrhythmia from the non-coronary cusp. Kardiologia Polska 2010; 68, 4: 489–492
- Hlivák P, Peichl P, Cihák R, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012;23:98-101
- Yamada T, Lau YR, Litovsky SH et al. Prevalence and clinical, electrocardiographic, and electrophysiologic characteristics of ventricular arrhythmias originating from the noncoronary sinus of Valsalva. Heart Rhythm 2013;10:1605-1612.
- Hasdemir C, Aktas S, Govsa F, et al. Demonstration of ventricular myocardial extensions into the pulmonary artery and aorta beyond the ventriculo-arterial junction. PACE 2007; 30:534–539