Κολπική Μαρμαρυγή

 Τι είναι η κολπική μαρμαρυγή;

Η κολπική μαρμαρυγή (στα αγγλικά atrial fibrillation) είναι μία αρρυθμία που προκαλεί έναν ακανόνιστο και συχνά γρήγορο καρδιακό ρυθμό και συχνά συνδέεται με αύξηση του κινδύνου για εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια και άλλες καρδιαγγειακές επιπλοκές.

Γιατί είναι σημαντική η αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής;

Λόγω του αποδιοργανωμένου ρυθμού στους κόλπους, το αίμα δεν προωθείται επαρκώς και λιμνάζει μέσα σ’ αυτούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την δημιουργία θρόμβων που μπορεί να αποσπασθούν και με την κυκλοφορία του αίματος να εμφράξουν κάποια αρτηρία και συνήθως κάποια εγκεφαλική αρτηρία προκαλώντας το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ). Οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή εμφανίζουν 5 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης ΑΕΕ.
Επίσης, η κολπική μαρμαρυγή προκαλεί κόπωση του καρδιακού μυός και καρδιακή ανεπάρκεια, κατάσταση κατά την οποία η καρδιά δεν μπορεί να προωθήσει επαρκή ποσότητα αίματος στα υπόλοιπα όργανα.

Ευτυχώς, οι κίνδυνοι αυτοί μπορούν να μειωθούν σημαντικά εάν οι ασθενείς παρακολουθούνται και αντιμετωπίζονται σωστά. Με την εξειδικευμένη παρακολούθηση από τους ειδικούς γιατρούς μπορεί να ακολουθηθεί η καταλληλότερη θεραπευτική αγωγή, που θα έχει σκοπό τόσο την ελάφρυνση των συμπτωμάτων του ασθενούς, όσο και την μείωση των επικείμενων κινδύνων.

Το μέγεθος του προβλήματος

Η κολπική μαρμαρυγή το 2010 εκτιμήθηκε ότι αφορά 20,9 εκατ. άνδρες και 12,9 εκατ. γυναίκες παγκοσμίως, με μεγαλύτερη επίπτωση στις ανεπτυγμένες χώρες. Υπολογίζεται ότι ένας στους τέσσερις μεσήλικες θα προσβληθεί από κολπική μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια της ζωής του. Στην Ελλάδα υπολογίζεται, κατά αντιστοιχία προς τα δυτικά κράτη, πως αφορά περίπου το 3% του γενικού πληθυσμού, δηλαδή 300.000 ανθρώπους, με μεγαλύτερα ποσοστά καθώς αυξάνεται η ηλικία. Το μέγεθος του προβλήματος φαίνεται να διογκώνεται, καθώς η επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής φαίνεται πως στις επόμενες δεκαετίες θα αυξηθεί. Ο λόγος για αυτή την αύξηση πιθανόν βρίσκεται στην καλύτερη διάγνωση μέχρι τώρα αδιάγνωστων περιστατικών, αλλά κυρίως στην αύξηση της επιβίωσης των καρδιολογικών ασθενών που όμως έχει ως συνέπεια αυτοί να προσβάλλονται από κολπική μαρμαρυγή.

Πώς λειτουργεί η καρδιά κατά τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής;

Η καρδιά αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες τους δύο κόλπους (δεξιό και αριστερό) και τις δύο κοιλίες (δεξιά και αριστερή). Η καρδιά είναι μία αντλία που στόχο έχει να προωθήσει το αίμα προς τις 2  κυκλοφορίες, την πνευμονική που ξεκινά από τις δεξιές κοιλότητες και προωθεί το αποοξυγονομένο αίμα στους πνεύμονες για να οξυγονωθεί και την συστηματική κυκλοφορία που ξεκινά από από τις αριστερές κοιλότητες και προωθεί το αίμα προς όλα τα όργανα του σώματος για να τα τροφοδοτήσει με οξυγόνο και θρεπτικές ουσίες. Η καρδιά μας λοιπόν, λειτουργεί σαν μηχανή και όπως κάθε μηχανή, διαθέτει τα μηχανικά και ηλεκτρικά της στοιχεία. Το μηχανικό στοιχείο της καρδιάς είναι το μυοκάρδιο, δηλαδή ο καρδιακός μυς που συστέλλεται για να προωθήσει το αίμα. Υπάρχει όμως και το ηλεκτρικό στοιχείο (ηλεκτρικό σύστημα της καρδιάς), που αποτελείται από μία σειρά εξειδικευμένων κυττάρων και περιοχών που παράγουν και μεταφέρουν το ηλεκτρικό ερέθισμα, όπως τα ηλεκτρικά καλώδια μιας μηχανής, για να γίνει η μηχανική συστολή. Φυσιολογικά το ερέθισμα για τη δημιουργία κάθε παλμού παράγεται με συστηματικό τρόπο από τον φυσικό βηματοδότη της καρδιάς, τον φλεβόκομβο, μία περιοχή στον δεξιό κόλπο και διαδίδεται από τους κόλπους της καρδιάς προς τις κοιλίες, έτσι ώστε η συστολή των κόλπων να ακολουθείτε αμέσως μετά από την συστολή των κοιλιών.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία αρρυθμία πού προέρχεται από τους κόλπους της καρδιάς. Όταν συμβαίνει καταστέλλεται ο φυσιολογικός ρυθμός πού προέρχεται από τον φλεβόκομβο και οι κόλποι λειτουργούν με έναν χαοτικό και πλήρως αναποτελεσματικό τρόπο. Πολλαπλά ηλεκτρικά ερεθίσματα κινούνται άναρχα στους κόλπους με μία συχνότητα 300-600 ανά λεπτό. Τα ερεθίσματα αυτά διαδίδονται προς τις κοιλίες της καρδιάς, οι οποίες συστέλλονται για να επιτελέσουν την καρδιακή λειτουργία προωθώντας το αίμα. Ευτυχώς, ανάμεσα στους κόλπους και τις κοιλίες υπάρχει μία οδός διάδοσης των ηλεκτρικών ερεθισμάτων, ο κολποκοιλιακός κόμβος, που λειτουργεί ως φρένο ελαττώνοντας την υπέρμετρα υψηλή συχνότητα των κόλπων σε πιο φυσιολογικά και ανεκτά  για την καρδιακή λειτουργία επίπεδα πχ 100-170 σφύξεις/λεπτό. Ακόμα όμως και αυτός ο τρόπος λειτουργίας, επί κολπικής μαρμαρυγής, δημιουργεί μία αρκετά γρήγορη καρδιακή συχνότητα που μπορεί να προκαλέσει σοβαρά συμπτώματα στον ασθενή, ενώ παράλληλα θέτει εκτός λειτουργίας την προωθητική δύναμη των κόλπων οι οποίοι ουσιαστικά δεν συστέλλονται αλλά  τρεμουλιάζουν (μαρμαίρουν). Έτσι, χάνεται η κολπική συστολή που βοηθάει στην ομαλή προώθηση του αίματος. Το αίμα διέρχεται παθητικά από τους κόλπους και πολλές φορές λιμνάζει σε αυτούς δημιουργώντας θρόμβους. Οι θρόμβοι που δημιουργούνται στον αριστερό κόλπο είναι η αιτία μίας εκ των πιο σοβαρών συνεπειών της κολπικής μαρμαρυγής, των θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Εάν, για παράδειγμα, ένας θρόμβος σχηματιστεί στον αριστερό κόλπο μπορεί να αποσπαστεί, να μεταφερθεί με την κυκλοφορία του αίματος και να φράξει μία αρτηρία διακόπτοντας την αιματική άρδευση του αντίστοιχου οργάνου. Εάν πρόκειται για εγκεφαλική αρτηρία τότε δημιουργείται το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο που καταστρέφει τις εγκεφαλικές περιοχές που υποαρδεύονται δημιουργώντας σοβαρές αναπηρίες.

Ποια είναι τα συμπτώματα;

Γενικώς τα συμπτώματα των ασθενών μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Αίσθημα γρήγορων και ακανόνιστων καρδιακών παλμών που να προκαλεί δυσφορία
• Αδυναμία, κόπωση
• Δύσπνοια
• Μειωμένη αντοχή στην  άσκηση
• Δύσπνοια
• Ζάλη, λιποθυμία
• Σύγχυση
• Θωρακικό άλγος

Κάποιοι ασθενείς (ένα περίπου 20-30%) δεν έχουν συμπτώματα, είναι όπως λέμε ασυμπτωματικοί και η διάγνωση γίνεται από τον καρδιολόγο με ένα απλό καρδιογράφημα (ηλεκτροκαρδιογράφημα). Ωστόσο, η απουσία συμπτωμάτων δεν μετριάζει τους κινδύνους και τις επιπτώσεις που μπορεί να έχει η κολπική μαρμαρυγή.

Αίτια της κολπικής μαρμαρυγής

Πολλές φορές η κολπική μαρμαρυγή συμβαίνει σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις ή παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακές νόσους, ωστόσο, άλλες πάλι φορές, μπορεί να συμβεί και σε ασθενείς  χωρίς παράγοντες κινδύνου, που έχουν μία δομικά εντελώς φυσιολογική καρδιά.

Γενικώς, οι παθήσεις και οι καταστάσεις που συνδέονται με εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής είναι:

• Υψηλή αρτηριακή πίεση
• Δυσλειτουργία και κυρίως υπερλειτουργία του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός)
• Στεφανιαία νόσος
• Παθήσεις των καρδιακών βαλβίδων
• Καρδιακή ανεπάρκεια
• Μυοκαρδιοπάθειες (διατατική, υπερτροφική)
• Νόσος φλεβοκόμβου
• Σακχαρώδης διαβήτης
• Παχυσαρκία
• Υπερκατανάλωση αλκοόλ
• Συγγενείς καρδιοπάθειες
• Πνευμονοπάθειες
• Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
• Φαρμακευτικοί παράγοντες όπως κοκαΐνη, αμφεταμίνες, αναβολικά, ναρκωτικά
• Υπνική άπνοια
• Οξείες καταστάσεις όπως λοιμώξεις πρόσφατα χειρουργεία  (καρδιακά ή μη)
• Γενετική προδιάθεση

Τύποι κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή μπορεί να μην είναι μόνιμη αλλά να έρχεται με τη μορφή επεισοδίων που μπορεί να έχουν ποικίλη χρονική διάρκεια και να  σταμάτα, είτε από μόνη της, είτε με ιατρική παρέμβαση.

Ανάλογα λοιπόν, με τον τρόπο που εμφανίζεται η κολπική μαρμαρυγή διακρίνεται κυρίως σε 3 τύπους:

Παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή: Η κολπική μαρμαρυγή εμφανίζεται υπό μορφή επεισοδίων που παρουσιάζονται περιστασιακά και σταματούν από μόνα τους, χωρίς κάποια θεραπευτική παρέμβαση. Τα επεισόδια αυτά μπορεί να κρατήσουν από μερικά δευτερόλεπτα (εξ ορισμού >30΄΄), λεπτά, ώρες ή μερικές ημέρες έως ότου η καρδιά επανέλθει στο φυσιολογικό της ρυθμό.

Εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή: Στον τύπο αυτό η αρρυθμία δεν παρέρχεται αυτόματα. Για να τερματισθεί χορηγούνται φάρμακα ή γίνεται ηλεκτρική ανάταξη (καρδιομετατροπή) για την επαναφορά του φυσιολογικού ρυθμού.

Χρόνια κολπική μαρμαρυγή: Εδώ η διάρκεια της αρρυθμίας είναι μεγαλύτερη από 1 έτος και έχει εγκαταλειφθεί ή έχει αποτύχει κάθε προσπάθεια αποκατάστασης του φυσιολογικού ρυθμού και λαμβάνονται απλώς μέτρα για την, κατά το δυνατόν, ομαλοποίηση της καρδιακής συχνότητας.

Είναι χαρακτηριστικό πως αρκετές φορές η κολπική μαρμαρυγή ξεκινά να εμφανίζεται ως παροξυσμική και αργότερα, με την πάροδο του χρόνου, μεταπίπτει σε εμμένουσα ή και σε χρόνια.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Η διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής γίνεται με ένα απλό ηλεκτροκαρδιογράφημα ή με μία καταγραφή του καρδιακού ρυθμού, η οποία μπορεί να γίνει με την 24ωρη καρδιογραφική παρακολούθηση (Holter ρυθμού), με την παρακολούθηση  του ασθενούς σε μόνιτορ ή με εμφυτεύσιμο Holter. Τελευταία έχουν δημιουργηθεί εφαρμογές σε smartphones που μπορούν να διαβάσουν τον καρδιακό ρυθμό και να διαγνώσουν αρρυθμία, όμως ακόμη δεν θεωρούνται ιδιαίτερα αξιόπιστος τρόπος για την βέβαιη διάγνωση.

Ένα από τα κλινικά προβλήματα στην διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής είναι όταν υπάρχουν συμπτώματα ή ακόμα και δυσμενείς επιπτώσεις, όπως π.χ. ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, αλλά η κολπική μαρμαρυγή δεν έχει καταγραφεί με έναν από τους παραπάνω τρόπους και επομένως δεν έχει τεκμηριωθεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις πρέπει να υπάρχει εντατική παρακολούθηση των ασθενών για την πιθανή αποκάλυψη της κολπικής μαρμαρυγής, ώστε να εφαρμοστεί η κατάλληλη θεραπεία. Η εφαρμογή θεραπείας για κολπική μαρμαρυγή (π.χ. η χορήγηση αντιπηκτικών ή αντιαρρυθμικών φαρμάκων), χωρίς προηγουμένως να έχει γίνει διάγνωση δεν είναι σωστή πρακτική.

Ένας επιπλέον τρόπος διάγνωσης που αφορά ασθενείς που φέρουν εμφυτευμένες καρδιακές συσκευές (βηματοδότες, απινιδωτές) είναι ο έλεγχος και η ανάσυρση από την μνήμη της συσκευής καταγεγραμμένων επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής, που μπορεί να έγιναν σε παρελθόντα χρόνο. Η διαδικασία αυτή βοηθά την συγκεκριμένη ομάδα αυτών των ασθενών, ώστε να ακολουθηθεί η κατάλληλη θεραπεία.

Ποιος πρέπει να είναι ο περαιτέρω έλεγχος μετά τη διάγνωση;

Εάν διαγνωστεί κολπική μαρμαρυγή σε ένα προηγούμενα φυσιολογικό άτομο θα πρέπει να γίνει καρδιολογικός έλεγχος που να περιλαμβάνει ιστορικό, φυσική εξέταση και πρωτίστως ένα υπερηχογράφημα καρδιάς που θα δείξει εάν υπάρχει κάποια δομική καρδιακή δυσλειτουργία. Επίσης, θα πρέπει να ελεγχθεί η λειτουργία του θυρεοειδούς αδένα με την αιματολογική μέτρηση των θυρεοειδικών ορμονών (Τ3, Τ4, ΤSH). Ο έλεγχος για στεφανιαία νόσο συνήθως δεν απαιτείται, εκτός εάν υπάρχουν ενδείξεις από το ιστορικό, τη φυσική εξέταση ή άλλα εργαστηριακά ευρήματα.

Εάν η κολπική μαρμαρυγή συμβαίνει σε ασθενή με ήδη γνωστή καρδιολογική πάθηση θα πρέπει να ληφθούν τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα με σκοπό να αποτρέψουν την περαιτέρω επιδείνωση.

Ποιες είναι οι επιπτώσεις τις κολπικής μαρμαρυγής;

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μία κατάσταση που μπορεί να δημιουργεί συμπτώματα  στον ασθενή ή να διαδράμει ασυμπτωματικά, όμως συνήθως δεν αποτελεί άμεσο κίνδυνο για τη ζωή του ασθενούς. Παρά ταύτα, οι απώτερες επιπτώσεις της μπορεί να είναι τραγικές.  Είναι θα λέγαμε ένας σιωπηλός δολοφόνος.

• Ίσως η πιο σημαντική επίπτωση της κολπικής μαρμαρυγής είναι η τάση για δημιουργία θρόμβων από τη λίμναση του αίματος στον αριστερό κόλπο. Φαίνεται, πως οι ασθενείς που έχουν κολπική μαρμαρυγή, έχουν πενταπλάσιο κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο. Εκτιμάται πως σε ένα 25-30%  των ασθενών με εγκεφαλικό η κολπική μαρμαρυγή είναι ο αιτιολογικός παράγοντας. Η εκτίμηση του κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια γίνεται με τον υπολογισμό CHA2DS2-VASc score (βλ. περισσότερα). Ευτυχώς η χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων μετριάζει κατά πολύ αυτόν τον κίνδυνο.
• H γρήγορη καρδιακή συχνότητα μπορεί να “κουράσει” την καρδιά κάνοντάς την να μεγαλώσει και να μειώσει την ποσότητα του αίματος που εξωθεί (μείωση του κλάσματος εξώθησης της αριστερής κοιλίας). Η κατάσταση αυτή μπορεί να οδηγήσει σε συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, δηλαδή, δύσπνοια, εύκολη κόπωση, ακόμα και πνευμονικό οίδημα.
• Μία εξαιρετικά δυσμενής συνέπεια της κολπικής μαρμαρυγής είναι οι επανειλημμένες εισαγωγές και νοσηλείες των ασθενών.
• Φαίνεται πως οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν 1,5-2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο για θάνατο σε σχέση με ίδιου προφίλ ασθενείς που δεν έχουν κολπική μαρμαρυγή.
• Η έκπτωση της νοητικής λειτουργίας και η εμφάνιση άνοιας είναι μία ακόμα οδυνηρή συνέπεια της κολπικής μαρμαρυγής. Η δημιουργία μικρών και αρχικά σιωπηλών εγκεφαλικών φαίνεται πως είναι η αιτία αυτής της κατάστασης.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής πρέπει να έχει 2 κυρίως στοχεύσεις:

Α) Την πρόληψη του σχηματισμού θρόμβων και της εμφάνισης θρομβοεμβολών και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Β) Τον έλεγχο των συμπτωμάτων που προέρχονται από την ίδια την αρρυθμία και που μπορεί να γίνει είτε με την προσπάθεια διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού, είτε, όταν η αρρυθμία παραμένει, με την προσπάθεια ρύθμισης της καρδιακής συχνότητας σε κατά το δυνατόν φυσιολογικά επίπεδα.

Φαρμακευτική θεραπεία:

α) Αντιπηκτικά  φάρμακα (βλ. περισσότερα)

Στην πρόληψη των θρομβοεμβολικών επεισοδίων μεγάλο ρόλο έχουν παίξει τα  αντιπηκτικά φάρμακα. Τα αντιπηκτικά φάρμακα εμποδίζουν τον σχηματισμό θρόμβων και την εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Τα φάρμακα αυτά είναι πολύ σημαντικά διότι, εκτός των άλλων, έχει φανεί πως παρατείνουν την επιβίωση. Τα τελευταία χρόνια έχουν εισέλθει στην θεραπευτική τα νεότερα αντιπηκτικά φάρμακα, που σε αντίθεση με τα παλαιότερα φάρμακα (ανταγωνιστές της βιταμίνης Κ), έχουν σταθερή αντιπηκτική δράση και γι’ αυτό δεν απαιτείται η συχνή αιματολογική εξέταση του ΙΝR για την ρύθμιση της θεραπευτικής δόσεως. Σε κάθε περίπτωση η επιλογή της χορηγήσεως αντιπηκτικής αγωγής και του είδους αυτής γίνεται ανάλογα με τους παράγοντες κινδύνου για θρομβοεμβολικά επεισόδια του κάθε ασθενούς. Για τον υπολογισμό αυτού του κινδύνου χρησιμοποιείται το λεγόμενο “CHA2DS2-VASc” σκορ, που λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά και τις συνυπάρχουσες παθήσεις του κάθε ασθενούς όπως το φύλο, η ηλικία, η ύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας, υπέρτασης, σακχαρώδους διαβήτου, αγγειακής νόσου και προηγούμενου θρομβοεμβολικού επεισοδίου.

β)  Φάρμακα που παρεμβαίνουν στον καρδιακό ρυθμό

Για την διατήρηση του φυσιολογικού (φλεβοκομβικού) ρυθμού  δίνονται τα λεγόμενα αντιαρρυθμικά φάρμακα (προπαφενόνη, φλεκαϊνίδη, σοταλόλη, αμιωδαρόνη) που στόχο έχουν την μη υποτροπή της αρρυθμίας. Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό αυτής της θεραπείας είναι ότι πολλές φορές τα αντιαρρυθμικά φάρμακα έχουν απρόβλεπτα αρνητικές επιδράσεις, δημιουργώντας αρρυθμίες που πολλές φορές είναι σοβαρότερες από την ίδια την κολπική μαρμαρυγή. Το φαινόμενο αυτό λέγεται προαρρυθμία.

Τέλος, υπάρχουν φάρμακα για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας (β-αποκλειστές, ανταγωνιστές των δίαυλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη), δακτυλίτιδα) που στόχο έχουν απλώς την επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας σε κατά το δυνατόν φυσιολογικά επίπεδα, καθώς η αρρυθμία εξακολουθεί να παραμένει.

Καρδιομετατροπή:

Η καρδιομετεροπή (ή  ηλεκτρική ανάταξη) είναι μια διαδικασία κατά την οποία μέσω ενός εξωτερικού απινιδωτή χορηγείται μια ηλεκτρική εκκένωση (ηλεκτροσόκ) στον θώρακα που σταματά την αρρυθμία και αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Ακούγεται τρομακτικό, αλλά στην πραγματικότητα είναι μια ανώδυνη διαδικασία διάρκειας μερικών λεπτών. Χορηγείται ενδοφλέβια μικρή ποσότητα κατασταλτικού φαρμάκου που προκαλεί νάρκωση λίγων λεπτών, κατά την διάρκεια της οποίας επιχειρείται δια μέσου των δύο ηλεκτροδίων του απινιδωτή η ηλεκτρική εκκένωση που αποκαθιστά τον φυσιολογικό ρυθμό. Η καρδιομετατροπή στις περισσότερες περιπτώσεις πετυχαίνει των τερματισμό της αρρυθμίας, αλλά δεν μπορεί να μας εξασφαλίσει την μη υποτροπή της. Αυτό μπορεί να γίνει με την φαρμακευτική αγωγή για την διατήρηση του φυσιολογικού ρυθμού ή αποτελεσματικότερα, όπως θα δούμε παρακάτω, με θεραπεία με κατάλυση με καθετήρα.

Κατάλυση με καθετήρα (Catheter Ablation):

(βλ. περισσότερα)

Η κατάλυση με καθετήρα είναι μια ελάχιστα επεμβατική μέθοδος που μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν τα φάρμακα αποτυγχάνουν να ελέγξουν τον καρδιακό ρυθμό ή όταν δεν είναι επιθυμητή ή είναι επιβλαβής η μακροχρόνια χρήση τους από τον ασθενή. Η κατάλυση με καθετήρα πραγματοποιείται σε ηλεκτροφυσιολογικό εργαστήριο στο νοσοκομείο από καρδιολόγους εξειδικευμένους στην επεμβατική αντιμετώπιση των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού, σε συνεργασία με τεχνικούς και εξειδικευμένους νοσηλευτές. Στόχος της θεραπείας είναι η αποκατάσταση και η παραμονή του φυσιολογικού ρυθμού, η μείωση των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής και ο έλεγχος των συμπτωμάτων του ασθενούς.

Η κατ’ εξοχήν υπεύθυνη για την κολπική μαρμαρυγή καρδιακή κοιλότητα είναι ο αριστερός κόλπος. Σ΄ αυτόν εκβάλουν οι πνευμονικές φλέβες που μεταφέρουν το οξυγονωμένο αίμα από τους πνεύμονες. Οι πνευμονικές φλέβες φαίνεται πως παίζουν σημαντικό ρόλο στην κολπική μαρμαρυγή καθώς εκεί εδράζονται οι αρρυθμιογόνες εστίες που προκαλούν κολπική μαρμαρυγή. Η θεραπεία με κατάλυση έχει σκοπό να απομονώσει τις πνευμονικές φλέβες και άρα με αυτό τον τρόπο τις εστίες της κολπικής μαρμαρυγής αποτρέποντας την  μετέπειτα εμφάνισή της.

Η κατάλυση σήμερα μπορεί να γίνει κυρίως με δύο τρόπους: Α) η κατάλυση με χρήση υψίσυχνου ρεύματος (RF  ενέργειας) Που με τη χρήση ενός καλωδίου που φτάνει από την μηριαία φλέβα στον αριστερό κόλπο Γίνονται σημείο προς σημείο μικροί καυτηριασμοί με  στόχο την κυκλοτερή απομόνωση των πνευμονικών φλεβών. Β) Η κατάλυση με χρήση κρύο-ενέργειας που γίνεται με την χρήση ενός ειδικού μπαλονιού που εκπτύσσεται και εμφράσσει το στόμιο κάθε πνευμονικής φλέβας και ψύχεται σε πολύ χαμηλή θερμοκρασία απομονώνοντάς την ηλεκτρικά όλες τις πνευμονικές φλέβες, που όπως προαναφέραμε εντοπίζονται οι εστίες της κολπικής μαρμαρυγής. (βλ. περισσότερα)

Ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί λίγες ώρες μετά το τέλος της επέμβασης και την επόμενη ημέρα εξέρχεται από το νοσοκομείο. Φυσιολογικά μπορεί να επιστέψει στην εργασία του εντός 2-3 ημερών, αν και συνιστάται αποφυγή της πολύ έντονης σωματικής προσπάθειας για περίπου 1 εβδομάδα.

Το αναμενόμενο αποτέλεσμα εξαρτάται από τον τύπο της κολπικής μαρμαρυγής. Στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή τα ποσοστά διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού κυμαίνονται στο 70-85% και είναι ανώτερα από τα αντίστοιχα της εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής, που ανάλογα με την χρονική διάρκεια της αρρυθμίας μπορεί να κυμαίνονται από 50 έως 75%. Σε μερικές περιπτώσεις αν υπάρχει υποτροπή της αρρυθμίας μπορεί να απαιτηθούν περισσότερες από μία επεμβάσεις κατάλυσης και αυτό συμβαίνει συνηθέστερα σε περιπτώσεις εμμένουσας κολπικής μαρμαρυγής. Ωστόσο, αυτό που πρέπει να τονίσουμε, είναι πως η θεραπεία με κατάλυση έχει αποδειχθεί πως είναι κατά πολύ αποτελεσματικότερη από την φαρμακευτική αγωγή στην αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού και στην απαλλαγή από τα ενοχλητικά συμπτώματα που οφείλονται στην αρρυθμία. Επίσης, έχει φανεί πως η κατάλυση έχει καλύτερα αποτελέσματα εάν η επέμβαση γίνεται στα πρώτα στάδια της εμφάνισης της κολπικής μαρμαρυγής (βλ. περισσότερα).

Εμφύτευση βηματοδότη

Σε κάποιες περιπτώσεις ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς που έχουν κολπική μαρμαρυγή είναι δύσκολο με φαρμακευτικό τρόπο να ομαλοποιήσουμε με την καρδιακή συχνότητα. Τα φάρμακα μπορεί να μετριάζουν τις υψηλές σφίξεις σε κάποιες χρονικές περιόδους, όμως κάποιες άλλες στιγμές μπορεί να επιβραδύνουν αρκετά την καρδιακή συχνότητα με μεγάλη βραδυκαρδία και καρδιακές παύσεις αρκετών δευτερολέπτων. Στην περίπτωση αυτή ο ασθενής μπορεί να αισθάνεται ζάλη ή αν το φαινόμενο παραταθεί, ακόμα και λιποθυμικό επεισόδιο. Πολλές φορές σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα κολπική μαρμαρυγή που παίρνουν φάρμακα ή που πιθανόν έχουν δυσλειτουργία του φλεβοκόμβου (νόσος φλεβοκόμβου),  μπορεί να υποστούν συγκοπή από μεγάλη καρδιακή παύση πού συνήθως συμβαίνει στο διάστημα που μεσολαβεί από το σταμάτημα της κολπικής μαρμαρυγής μέχρι την επανεμφάνιση του φυσιολογικού ρυθμού. Σε τέτοιου είδους περιπτώσεις, δηλαδή σε ασθενείς που εμφανίζουν τόσο έντονα συμπτώματα, κρίνεται απαραίτητη η εμφύτευση βηματοδότη η οποία θα αποτρέψει την επικίνδυνη μείωση των καρδιακών παλμών και παράλληλα θα επιτρέψει την χορήγηση φαρμάκων στην κατάλληλη δοσολογία που θα αποτρέπουν τις υψηλές καρδιακές συχνότητες.

Η κατάσταση αυτή που οι ασθενείς εμφανίζουν  συμπτώματα τόσο από τις υψηλές, όσο και από τις χαμηλές συχνότητες στην κολπική μαρμαρυγή  ονομάζεται “σύνδρομο βραδυκαρδίας- ταχυκαρδίας”.

Στις περιπτώσεις που δεν είναι  δυνατή η επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας με φαρμακευτικές μεθόδους, ο  ασθενής παρουσιάζει έντονα συμπτώματα και δεν προκρίνεται η λύση της κατάλυσης (υπερήλικες ασθενείς, ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις), μπορεί να επιλεγεί η εμφύτευση βηματοδότη και εν συνεχεία η κατάλυση (καυτηριασμός) του δεματίου του His, δηλαδή του φυσιολογικού καλωδίου της καρδιάς που είναι υπεύθυνο για την ταχεία μεταφορά των ερεθισμάτων από τους κόλπους στις κοιλίες και την υπέρμετρα υψηλή καρδιακή συχνότητα. Πρέπει να σημειωθεί ότι για να γίνει κατάλυση του δεματίου του His, πρέπει να προϋπάρχει βηματοδότης που είναι ρυθμισμένος να λειτουργεί στις 60-70  σφύξεις/ λεπτό, γιατί χωρίς αυτόν, οι παλμοί θα έπεφταν σε υπερβολικά χαμηλό και επικίνδυνο επίπεδο (συνήθως 30 ή και λιγότεροι ανά λεπτό).

Σύγκληση του ωτίου του αριστερού κόλπου

Το ωτίο του αριστερού κόλπου είναι μία περιοχή στην πρόσθια περιοχή του και μοιάζει με ένα μικρό σακουλάκι. Λόγω αυτής της διαμόρφωσης του αποτελεί και την περιοχή που κατ’ εξοχήν συσσωρεύονται οι θρόμβοι. Ασφαλώς, όπως είπαμε, οι θρόμβοι αυτοί προλαμβάνονται με τη χορήγηση αντιπηκτικών φαρμάκων. Όμως, υπάρχουν και ασθενείς στους οποίους η χορήγη

ση αντιπηκτικών εξαιτίας του υψηλού κινδύνου αιμορραγίας (π.χ.   προηγούμενη εμφάνιση μιας σοβαρής αιμορραγίας) είναι αρκετά επικίνδυνο να δοθούν αντιπηκτικά φάρμακα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφαρμόζεται η τοποθέτηση (με διαδερμικό τρόπο, δηλαδή χωρίς χειρουργείο) μιας συσκευής που φράζει το στόμιο του ωτίου του αριστερού κόλπου (συσκευή σύγκλεισης ωτίου) και έτσι αποτρέπει τη συσσώρευση θρόμβων μέσα σε αυτό. Σε τέτοιους ασθενείς η τοποθέτηση συσκευών σύγκλισης έχει δείξει καλά αποτελέσματα με ανάλογη πρόληψη των εγκεφαλικών και κυρίως χωρίς σοβαρές αιμορραγίες.

Αλλαγή του τρόπου ζωής

Εκτός από τις φαρμακευτικές και επεμβατικές θεραπείες για την κολπική μαρμαρυγή πρέπει να δίνεται μεγάλη έμφαση, κυρίως από τη μεριά του ασθενούς, στην αλλαγή του τρόπου ζωής, ώστε να εξαλείφονται οι γνωστοί παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν κολπική μαρμαρυγή. Γενικά η προσπάθεια των ασθενών πρέπει να έγκειται στα παρακάτω:

• Μείωση του σωματικού βάρους, εάν απαιτείται. Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση (ablation) και στη συνέχεια ελέγχουν εντατικά τη δίαιτα καταφέρνοντας να περιορίσουν το σωματικό τους βάρος, υφίστανται λιγότερες υποτροπές της αρρυθμίας στο μέλλον, σε σχέση με ασθενείς που δεν ακολουθούν αυτή την πρακτική.
• Καλός έλεγχος της αρτηριακής πίεσης
• Αποφυγή του αλκοόλ
• Αποφυγή της καθιστικής ζωής και άσκηση
• Αποφυγή της υπέρμετρης λήψης αλατιού με το φαγητό
• Αναφορικά με την  κατανάλωση καφέ, έχει παρατηρηθεί πως σε κάποιες περιπτώσεις η υπερβολική κατανάλωση μπορεί να πυροδοτήσει επεισόδια. Εάν συμβαίνει αυτό, συνιστάται ο περιορισμός της λήψης καφέ. Όμως, στις περισσότερες περιπτώσεις δεν φαίνεται να σχετίζεται και η αυστηρή απαγόρευση του καφέ θεωρείται υπερβολή.
• Αποφυγή του στρες και των έντονων ψυχολογικών εντάσεων.
• Σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη καλή ρύθμιση του σακχάρου του αίματος.
• Εάν συνυπάρχει καρδιολογική πάθηση πρέπει να  ο ασθενής να υποβάλλεται στην ενδεδειγμένη παρακολούθηση και να ακολουθεί με αυστηρότητα τις θεραπευτικές οδηγίες.
• Εάν λαμβάνονται παλαιού τύπου αντιπηκτικά (κουμαρινικά αντιπηκτικά)  πρέπει να δίνεται προσοχή στην ταυτόχρονη λήψη άλλων φαρμάκων, όπως και στη λήψη τροφών που περιέχουν βιταμίνη Κ (πράσινα λαχανικά, μπρόκολο, κουνουπίδι, λάχανο). Συνήθως δεν απαιτείται η πλήρης αποφυγή τους, αλλά η λήψη συγκεκριμένης ποσότητας που πρέπει να παραμένει σταθερή κάθε μέρα, ώστε να μην υπάρχουν διακυμάνσεις στην αντιπηκτική δράση των φαρμάκων. Ο περιορισμός αυτός δεν υπάρχει στους ασθενείς που λαμβάνουν τα νεότερα αντιπηκτικά.

Δείτε το παρακάτω ενημερωτικό βίντεο για την κολπική μαρμαρυγή από το διεθνούς κύρους ιατρικό περιοδικό New England Journal of Medicine (διατίθενται ελληνικοί υπότιτλοι).